管道滑脱专项分析.doc

五莲县人民医院三季度导管相关不良事件专项分析主持人：孙洁主任内 容：导管滑脱不良事件参加人员：各科护士长一、 导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：1、工作流程不规范，未妥善固定。2、工作责任心不强，业务不熟练。3、护士长管理不到位，培训不到位。4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析 导 管 滑 脱病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位，对管路滑脱预见性差 三、整改措施（1）计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教；3.加强滑脱防范措施；4.弹性排班。（2）实施1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。（3）检查1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。（4）处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。（5）标准化1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化。