医学影像学：乳腺疾病的影像诊断课件.ppt

1,乳腺疾病的影像诊断,主要教学内容,乳腺影像检查方法乳腺正常影像解剖及分型乳腺常见异常影像表现乳腺常见病变影像表现,1 乳腺病变是妇女常见病、多发病，其中半数以上是乳腺肿瘤。2 我国乳腺癌发病率正以每年3%的速度增长，部分地区接近发达国家。3 我国乳腺癌的年轻化趋势明显，发病年龄比西方提早10年。4 早发现早治疗效果好，并不影响长期生存率-妇女筛查。,乳腺影像检查必须结合触诊，病史，家族史等临床信息！强调多种影像检查相结合！与病理科及外科医生交流沟通!,影像检查目的,1 检出病变并进行诊断及鉴别诊断；2 对乳腺癌准确分期以指导治疗方案；3 治疗后随诊.,乳腺病变的影像学检查方法,乳腺钼靶摄片-最常用乳腺超声检查鉴别囊实性病变乳腺导管造影-导管内病变乳腺MRI检查-敏感性最高乳腺穿刺活检红外线乳透-敏感性差乳腺CT检查-基本不用,乳腺钼靶摄片（Mammagraphy）,病人接受的X线剂量较低，目前作为临床怀疑乳腺疾病的首选检查方法，价格便宜。其突出优势在于能显示乳腺内微小的钙化灶，而钙化往往是乳腺癌最主要的征像之一 用于40岁后妇女的筛查！,乳腺轴位(正位，CC位)乳腺侧位或侧斜位（ML位或MLO位）其它特殊位置：如乳沟位加压放大摄片,（一）、轴位（craniocaudal,CC）：又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。,11,（二）、侧位（mediolateral，ML）：又称内、外位；X线架旋转90度，将胶片置于乳腺的外侧，X线束自内向外投照。,12,（三）、侧斜位（mediolateral bolique，MLO）：可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射向外下方；外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。,钼靶摄片正侧位,钼靶摄片正斜位,乳腺超声检查,1 无创伤性，简单易行；2 对可疑病变区可进行反复探测比较，动态随访；3 对小病灶的检出率在一定情况下可高于钼靶摄片；4 对囊性病变检出率及准确性高。鉴别囊实性病变,明确导管内病变,乳腺导管造影（galactography）,适应症：有乳头溢液者造影剂：水溶性碘制剂，进入乳导管后很 快被组织吸收，不良反应少优点：简单、安全、对导管内肿瘤的诊断有效,乳腺MRI检查,MRI根据组织内部的质子弛豫特点鉴别癌组织和非癌组织。近年来由于新的成像技术和脉冲序列的开发，MRI对乳腺疾病的诊断赋予了广阔的前景.,专用乳腺线圈,22,乳腺穿刺活检,对钼靶摄片上发现的可疑病灶又不能明确诊断的情况下，进行X线引导下的穿刺活检，可提高早期乳腺癌，特别是触诊无明显肿块的乳腺癌的检出率,乳腺细针穿刺组织学检查,术前金属细导丝定位,乳腺CT检查,CT空间分辨率低，一般不用于乳腺检查 但由于其密度分辨率高，可用于已确诊的乳ca的侵犯范围的评估，如观察腋窝、纵隔等处淋巴结以及肿瘤侵犯胸壁，骨转移的情况,乳腺CT检查的体位和条件,乳腺CT局部放大像,正常乳腺结构,乳头、乳晕、皮肤、皮下组织、Cooper氏韧带乳腺实质乳腺小叶、乳腺导管乳腺间质血管、神经、淋巴、结缔组织,乳头（nipple),皮肤,皮下脂肪层,浅筋膜,悬吊韧带(suspensory ligament）,血管,脂肪型乳腺,腺体组织（glandular tissue）,乳腺后脂肪（retromammary adipose）,乳腺导管,正常乳腺X线分型,未成熟型：乳房发育不完全，青春期女性腺体型：中年女性，腺体多，结缔组织丰富，脂肪少退化型：腺体组织减少，脂肪组织增加萎缩型：腺体完全萎缩，脂肪组织替代,乳腺随年龄，种族，生育状况，用药变化；-越年龄，腺体越致密-中国女性较西方女性乳房小，但腺体更致密乳腺随月经周期而变化；月经前期乳腺明显充血，血管通透性增高,间质水肿；,38,正常青春期乳腺,39,正常生育期乳腺,40,正常哺乳期乳腺,41,正常生育后期乳腺,42,正常绝经期乳腺,43,(激素替代疗法后)正常绝经期乳腺,44,正常乳腺内淋巴结,45,双乳头,46,皮肤斑块和胎痣,47,男子女性化乳房,48,正常乳腺X线分型,致密型脂肪型中间混合型,49,乳腺腺体密度评估ACR（American College of Radiology）分类2003,2013版,ACR 1：脂肪型，乳房腺体含量小于25%ACR 2：少量腺体型，乳房腺体含量在25%-50%之间ACR 3：多量腺体型，乳房腺体含量在50%-75%之间ACR 4：致密型，乳房腺体含量大于75%,ACR a类：脂肪类ACR b类：散在纤维腺体类ACR c类：不均匀致密类（弥漫性/局限性）ACR d类：极度致密类,a类：脂肪类,b类：散在纤维腺体类,c类：不均匀致密类（弥漫性）可遮盖小肿块,c类：不均匀致密类（局限性）,d类：极度致密类,55,56,乳腺异常影像学表现,肿块：形状、边缘、密度、大小钙化结构扭曲局限性不对称致密导管征彗星尾征晕圈征局限性皮肤增厚、凹陷乳头回缩血供增多腋下淋巴结增大乳腺导管改变,肿块 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。A、形态:圆形，卵圆形，分叶状，不规则形 B、边缘：清晰，模糊，小分叶，毛刺 C、密度：高密度，等密度，低密度，含脂 D,大小,良性肿块不同病人,良性肿块，同一病人,恶性肿块，不同病人,不同病人,良恶性肿块鉴别,良性 恶性形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑大小 大于或等于临床测量 94%小于临床测量,良性钙化，不同病人,良性钙化。L:血管壁钙化，R:纤维腺瘤钙化,恶性钙化灶,恶性钙化,良恶性钙化（calcification）鉴别,良性 恶性部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内外或内外均有密度 较致密 致密或较淡大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形成融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形数目 少 多分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内 分布(单位面积内5枚)散在,结构扭曲（architectural distortion）是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等。须结合临床进行判断。,70,结构扭曲,结构扭曲,不对称影（asymmetric density）不具有三位占位效应，边缘无突出；或仅在一个投照位置见到。,不对称影,CC位,MLO位,MR增强示右乳病灶，同上一病人,其他征象局限性皮肤增厚、凹陷乳头回缩（nipple retraction)血供增多(increased vascularity)腋下淋巴结增大乳腺导管改变,77,乳晕皮肤局限性增厚,78,导管增粗,79,乳头回缩血供增多,80,腋下淋巴结肿大,正常淋巴结,81,异常CT表现,肿块钙化乳头周围改变乳腺后间隙消失淋巴结增大,82,平扫,增强,83,漏斗征,平扫,增强,Tunnel sign,84,异常MRI表现,形态学改变信号强度及内部结构动态增强曲线：流入型，平台型，流出型,增强前 1min 2min,3min 4min 5min,形态,流入型(washout),平台型(plateau),流出型(wash out),87,88,乳腺感染性疾病,89,乳腺炎症,病因：乳液积聚、细菌感染（金葡菌、链球菌）好发年龄：初产妇、哺乳期临床症状：寒战、高热、患乳肿痛、皮肤变红等X线表现：乳腺呈致密影，边缘模糊，皮下脂肪层消失,90,乳 腺 炎,91,乳腺脓肿,细菌感染所致，临床上除有感染症状外，乳腺可出现界限不明显的硬块X线表现：急性脓肿：不规则的致密块影，周围散布火焰状阴影。以后可发展为边缘清晰、锐利、颇似囊肿表现慢性脓肿：肿块边缘锐利，乳头可陷缩,92,乳 腺 脓 肿,93,右乳脓肿,94,乳腺结核,病理 来自肺结核，在乳腺内形成浸润性病灶或干酪结节、结核瘤X线表现 表现为浅淡的片状模糊影或比较光滑的结节，有时有钙化,95,乳 腺 结 核,96,乳腺结核,97,乳腺增生性疾病,98,乳腺增生改变（症）,名称：慢性纤维囊性乳腺病、乳 腺良性上皮增生病、乳腺小叶增生症、乳痛症、乳腺腺病、乳腺结构不良症，等等。基本病理：乳腺主质和间质不同程度增生。,99,基本病理改变,100,根据病理改变分类:腺性小叶增生：乳腺小叶内管泡增生，导致小叶增大，甚至相互融合，以及形成腺瘤样改变。囊性小叶增生：终末小导管高度扩张，形成多个囊肿，导管增生。纤维小叶增生：少见，普通纤维组织取代小叶内特殊纤维间质，小叶萎缩稀少，腺管内增生狭窄或闭塞。,101,临床症状及体征 疼痛：通常为胀痛，以经前明显，经后疼痛减轻，有时为持续疼痛。结节感或肿块感：常可触及散在的结节，亦可触及融合成团的肿块，质韧、光滑、活动度好。乳头溢液：通常为无色清液，有时亦可为淡黄色。,102,X 线表现结节状、斑片状、肿瘤状、条索状、串珠状增高密度影。少数纤维囊性乳腺病可显示薄壁囊肿。如为较大充液囊肿，可显示为致密肿块，边缘可毛糙。硬化性腺病也可为致密影，有时可见散在钙化灶。,103,乳腺腺性小叶增生,104,乳腺腺性小叶增生,105,乳腺腺性小叶增生,106,腺性小叶增生伴瘤化,107,乳腺小叶实质增生,108,囊性小叶增生伴导管增生,109,囊性小叶增生伴导管增生,110,右乳囊性增生伴纤维组织,111,混合型小叶增生,112,混合型小叶增生,113,114,乳腺良性肿瘤,乳头状瘤乳头状瘤病纤维腺瘤淋巴管瘤,脂肪瘤脂肪纤维瘤错构瘤血管瘤,115,乳腺纤维腺瘤,病理：终末导管、腺泡和周围纤维混合生长的肿瘤，多见于青年妇女，有的长得极大，称巨纤维腺瘤，多发生在中年妇女。,116,乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma),X线表现：25岁以下，因乳腺呈致密型，故X 线不易显示圆形或卵圆形肿块，密度均匀，边缘光滑、锐利有的可见钙化，形态多种多样，粗糙，多见于中年妇女,117,乳腺纤维腺瘤,CT：圆形高密度影，CT值10Hu，可均匀强化MRI：T1WI呈低信号、T2WI呈多种信号，有时可见不强化的低信号纤维间隔。退变的纤维腺瘤可出现不均匀强化或不强化。,118,乳腺纤维腺瘤,乳头后纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤钙化,121,乳腺纤维腺瘤,122,乳腺纤维腺瘤伴钙化,123,乳腺纤维腺瘤,124,乳腺多发纤维腺瘤,多发性纤维腺瘤,126,巨大纤维腺瘤,127,巨大纤维腺瘤,128,青春期巨大纤维腺瘤,129,乳腺纤维腺瘤(MRI,T2WI),均匀强化的纤维腺瘤，T2WI信号较高,退变中的纤维腺瘤,退变中的纤维腺瘤,退变的纤维腺瘤，强化极轻微,多发纤维腺瘤，平台型及流入型强化,135,纤维腺瘤与乳腺癌鉴别诊断,发病年龄乳腺癌肿块特点CT或MRI表现,136,乳头状瘤,病理：乳晕区导管内上皮增生，单发或多发，1cm临床：乳头溢液，浆液性或血性平片和导管造影：平片部分见小点状结节影，造影时可见导管内杯状充盈缺损,137,乳头状瘤,138,乳头状瘤,139,乳头状瘤,140,右乳导管内乳头状瘤,141,乳腺脂肪瘤,易发生在脂肪丰富的大乳腺内，常见于绝经后或中年妇女。,142,乳腺脂肪瘤,X线表现：境界清楚的圆形或卵圆形透亮影，较大，常在4cm以上。发病部位常在皮下脂肪组织内，病变区偶可见结节状或粗大斑块状钙化影CT：平扫可见低密度圆形影，CT值约-100Hu，增强后无强化MR：T1WI、T2WI均为高信号，有时可见周围低信号包膜,143,乳腺脂肪瘤,144,乳腺脂肪瘤,145,乳腺错构瘤,病理：此病常见，主要由脂肪组成，其中混有结节状纤维性和腺性增生X线表现：圆形或卵圆形肿块，境界清楚、边缘光滑，周围似有包膜（病理上是假性包膜）。肿块密度不均匀，以脂肪密度为主，则在透亮瘤体中见致密小岛，反之见小透亮区,146,乳腺错构瘤,147,乳腺错构瘤,148,乳腺血管瘤,见于中、青年妇女，常位于皮下组织，多为海绵型血管瘤X线特点：圆形肿块，有时分叶状边缘光滑，钙化不多见。结合临床上乳腺局部皮肤有色泽改变或穿刺深血液可诊断此病,149,乳腺血管瘤,150,乳腺囊肿-单纯囊肿,多见于3050岁，因内分泌失调所致，生长迅速X线表现：圆形或卵圆形，边缘光整，密度均匀的致密阴影,151,乳腺囊肿,诊断性穿刺：能肯定诊断，并正确估计囊肿大小，可行囊肿内注气诊断和治疗手术切除指征：有恶变可能者，囊肿内为血性液体，囊肿壁内有星形阴影或细点钙化，多次穿刺而囊肿不萎缩者,152,乳腺囊肿,153,乳腺囊肿（MRI，T1WI）,155,乳腺囊肿,156,右乳单纯囊肿,157,乳腺囊肿-积乳囊肿,多见于青年妇女哺乳后，乳汁滞留、堵塞乳腺导管而致可表现为浸润型、透亮型、致密型和混合型四种X 线表现：圆形，体积较小，11.5cm，在较深部位。早期囊壁未形成时，可呈片状高密度影之浸润型，致密型呈囊状致密影，混合型指部分致密、部分透亮,158,乳腺囊肿（积乳囊肿）,159,积乳囊肿,160,积乳囊肿,161,积乳囊肿,162,其它良性乳腺病变导管扩张与浆细胞性乳腺炎,病理：输乳管内浓厚坏死物阻塞乳腺回缩障碍致导管扩张。导管周围炎症（大量浆细胞浸润），产生半透明硬纤维化增生,163,X线表现：大导管（乳头、乳晕下区）扩张，迂曲、不规则、粗细不均正切位时，为多数透亮蜂窝状影可见柱状、粗条状、短棒状钙化,其它良性乳腺病变导管扩张与浆细胞性乳腺炎,164,浆细胞性乳腺炎,165,其它良性乳腺病变 乳腺血肿,病理：由外伤致或自发出血X线表现：皮肤增厚，皮下脂肪模糊，乳腺呈弥散密度增高,166,其它良性乳腺病变 乳腺异物,病因病理：外界异物刺入X线表现：金属异物易检出 注意异物周围有无癌肿表现,167,168,乳腺恶性肿瘤,乳腺癌乳腺淋巴瘤乳腺肉瘤,169,乳腺癌(cancer)病因,内分泌因素既往病史生活因素放射性因素,高脂高蛋白饮食遗传因素职业与经济水平双侧性及多发性乳腺癌,170,乳腺癌,40-60岁绝经期前后的妇女临床症状：乳房肿块、疼痛、乳头回缩、乳头溢血病理分：非浸润性癌，浸润性非特殊型癌，浸润性特殊型癌,171,乳腺癌X线主要征象,肿块或结节状阴影局限性致密浸润钙化,172,乳腺癌直接征象示意图,173,毛刺样肿块,癌组织浸润型毛刺：毛刺直接由癌组织向外扩散形成。有根粗尖细的特点，肿块如星状。淋巴管型毛刺：以肿块为中心，从周围淋巴管向外浸润，形成放射状细条状致密影，与根粗尖细浸润型毛刺不同，呈细条状。导管型毛刺：由肿块周围相接壤的导管受到癌细胞浸润所形成。血管型毛刺：毛刺由肿瘤供血血管部分新生血管扩张毛细血管组成,174,浸润型毛刺,175,176,毛刺型肿块,左乳浸润性导管癌,右乳浸润性小叶癌,179,分叶状肿块,周边凹凸不平，有深浅不等，形状不规则的沟陷，肿块密度不均，有不规则透亮区及透明分隔线。因素：肿瘤多中心性，增长不平衡性，周围组织影响，肿瘤出血。,180,181,左乳癌,183,透亮环肿块,特点：晕环征象透亮环。环内可见肿块边缘的不同形状。晕环有纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞组成，外方有脂肪包绕。,184,185,186,钙化型肿块,肿块内合并有各种形状钙化：小叉状、杆状、针尖状、泥沙状、团簇状。,187,188,189,肿块伴钙化,190,模糊肿块,肿块无明确边界，边缘模糊。,191,192,193,囊样肿块,囊肿合并肿瘤（10%15%），肿块位于囊内壁或壁外。,194,195,196,花瓣形肿块,肿块似花瓣样规则生长，边缘光滑，当周围有异常血管，钙化灶时多为恶性肿瘤。,197,198,199,圆形肿块,多为良性肿块，但有恶性钙化、并伴有间接征象时考虑为恶性肿块。肿块小于或等于0.51cm或大于5cm时恶性比例增大。,200,不对称致密影,两个投照位置一个投照位置,浸润性导管癌,两个位置不对称影,单个位置不对称影,205,钙化,肿块伴钙化单纯钙化,206,肿块伴钙化,单纯性钙化,208,肿块显示不清，恶性钙化较明显,209,乳腺癌X线表现,次要征象皮肤增厚和局限凹陷皮下脂肪层混浊乳头内陷血供增加导管征彗星尾征淋巴结肿大,210,乳头内陷回缩,皮肤增厚,211,乳头内陷及漏斗征,212,腋窝淋巴结肿大,213,乳腺癌的CT征象,平扫不规则形肿块，边缘不光滑、有毛刺。密度较正常腺体高，CT值平均为2556Hu。中央有液化坏死时呈低密度。肿块内有丛状或颗粒状钙化时可显示。弥漫浸润癌肿显示为片状高密度影，边界不清，可见长短不一的毛刺。累及皮肤、胸壁、悬韧带、乳晕时可见相应征象。,214,215,216,217,218,乳腺癌的CT征象,增强扫描：病灶强化，可均匀或不均匀CT值平均升高3060Hu癌肿中央有坏死，则见边缘强化,219,220,221,乳腺癌术后胸壁转移,222,内乳淋巴结转移,223,乳腺癌的MRI表现,平扫：T1WI癌肿呈低信号T2WI癌肿信号根据肿瘤细胞内水分多少而定，水分越多，信号越高水和细胞比例越大，T2WI信号越强，从低到稍高不等,俯卧位动态增强扫描-动态曲线压脂DWI-ADC值选择在月经结束后一周内检查-减少假阳性率,225,乳腺癌的MRI表现,动态曲线：乳腺癌早期迅速强化，晚期下降，呈洗脱型曲线形态：肿块呈星芒状或蟹足样内部信号：有液化坏死时，内部信号不均匀，呈不规则环状或周边状强化，毛刺更明显,227,228,增强前 1min 2min,3min 4min 5min,229,洗脱型增强曲线,增强前 1min 2min,3min 4min 5min,231,乳腺恶性淋巴瘤,X线表现：斑片状致密阴影，境界光滑。密度中等（不同于癌）。无钙化点少见有皮肤乳晕改变,232,乳腺恶性淋巴瘤,233,乳腺双侧恶性淋巴瘤,234,乳腺肉瘤,X线表现：圆形或多环形致密影边缘清晰或不规则均匀肿块有时可见钙化,235,乳腺肉瘤,236,乳腺癌肉瘤,237,BI-RADS 0:需要其他影像检查进一步评估或与前片比较BI-RADS 1:阴性，无异常发现BI-RADS 2:良性发现，包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等BI-RADS 3:可能是良性发现,建议短期随访。有很高的良性可能性,恶性率一般小于2%。期望此病变在短期(小于1 年,一般为6 个月)随访中稳定或缩小来证实判断,乳腺腺体病变评估BI-RADS分类,238,乳腺腺体病变评估BI-RADS（Breast Imaging and Reporting Data System）分类,BI-RADS 4:可疑异常,要考虑活检 4A:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变 4B:中度恶性可能 4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5 级那样典型的一组病变BI-RADS 5:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施。恶性的可能性大于等于95%BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取适当措施,乳腺癌的TNM分期,见教材,240,猜猜看,找征象,CASE 1:找征象,IDC,CASE 2,女，45y，触及左乳肿块2年余,CASE 2,女，53，触及左乳及腋下肿块,CASE 3,CASE 4，女，35，触及右乳肿块，质中，光滑，活动，,T2WI矢状位,CASE 5 找征像,T1WI增强扫描,右乳浸润性癌,THANK YOU!,