病媒生物预防控制有偿服务机构备案申请表格doc.doc

受理编号：受理日期：年月日广东省病媒生物预防控制有偿服务机构备 案 表服务机构名称 广东省爱国卫生运动委员会办公室制填表说明1、备案表需保持整洁，不得折叠；用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。2、 单位性质按工商行政管理部门对企业分类填写，如国有、集体、私营独资等。3、封面的受理编号、受理日期由爱卫部门受理工作人员填写。4、所附文字资料应采用A4纸打印，并逐页加盖公章，如备案单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字，并在备案表中“需要说明的事项”一栏注明。5、图纸按原件样式，按比例缩放加贴到A4纸。6、机构名称：指工商营业执照注册使用的机构全称。7、注册时间：指工商营业执照上的注册时间。8、注册资本：指工商营业执照上的注册资本。9、税务登记证号：指企业税务登记证上的号码。10、备案项目分为：鼠、蚊、蝇、蟑螂、蚤等病媒生物预防控制机构名称机构注册地址邮 编注册资本（万元）电话税务登记机关税务登记证号法定代表人负责人单位性质联系人联系电话和传真电话备案项目库房面积从业人员数培训合格人数原备案证号*原发证日期*已备案项目*备 案 机 构 保 证 书本机构所填报内容及提供的相关证件、经营场地、服务设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 备案单位盖章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日*异地备案、增加备案项目的填写提供的资料（请在所提供资料前的内打）营业执照税务登记证明法定代表人的身份证复印件；服务机构经营场所房产证或租赁合同复印件；经营场所、库房位置图、平面图；专用药物与器械清单；服务机构从业人员培训合格证明；服务机构管理制度（含病媒生物预防控制操作规程）；服务机构所在地爱卫部门出具的备案证明或评价意见（此项在办理异地备案才需提供）；开展病媒生物防制需要的其它资料；需要说明的事项及有助于的其它资料- 5 -