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乙肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗种类等.（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。出生24小时内、1月、6月各注射一剂。（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。2、 接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 (苍溪县疾病预防控制中心宣）-乙肝疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1乙肝疫苗（5ug免费） 2.乙肝疫苗10ug（国产自费） 3乙肝疫苗10ug（进口自费）一、同意接种 :家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种:家长或监护人签名： 时间： 年 月 日（供预防接种门诊存档） 卡介苗接种知情告知书尊敬的家长:【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见。被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国家之一。【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时内接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出生时接种一剂。【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及应用类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 (苍溪县疾病预防控制中心宣）-卡介苗接种知情告知书回执受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日 （供预防接种门诊存档） 乙肝疫苗接种知情告知书（第二剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。出生24小时内、1月、6月各注射一剂。（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。2、 接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 (苍溪县疾病预防控制中心宣）-乙肝疫苗接种知情告知书回执（第二剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1乙肝疫苗（5ug免费） 2.乙肝疫苗10ug（国产自费） 3乙肝疫苗10ug（进口自费）一、同意接种 ：家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种：家长或监护人签名： 时间： 年 月 日（供预防接种门诊存档）脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书（第一剂次）【疾病知识】脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。目前接种疫苗来预防脊髓灰质炎是我们能够有效控制此病传播的最好方法。【疫苗知识】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：减毒活疫苗口服糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童出生满2月、3月、4月、4岁时各口服一剂次。（二）由于OPV为减毒活疫苗，对于有免疫功能低下或缺陷的儿童接种后有发生疫苗相关病例的可能,据世界卫生组织官方统计报告,OPV接种者疫苗相关麻痹病例总的发病率为0.7/100万,因此发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇忌服。 （三）副反应及处理 ，口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。二、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV），即灭活注射脊灰疫苗（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。该疫苗已在许多无脊灰国家安全使用多年,有效避免疫苗相关麻痹病例;出生满2月、3月、4月、18月各注射一剂。1、对于口服糖丸有禁忌症、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗、患过肛周脓肿的儿童，建议优先接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；2、其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；3、既往已接种过OPV的，不建议接种IPV；（二）灭活脊髓灰质炎疫苗接种的注意事项：1、对新霉素、链霉素和多粘霉素B等过敏者，或之前接种IPV过敏者严禁使用；2、发热或患急性传染病儿童推迟接种（三）不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）；1OPV （口服脊灰糖丸，免费） 2.IPV（脊灰灭活疫苗，自费）一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种 家长或监护人签名： 时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书（第一剂次）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌炎等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强，为持续性阵发性痉咳，带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。接种B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗可以预防Hib、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎感染最有效的办法。【疫苗知识】该联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联合疫苗，可以有效减少儿童接种针次数，减少就诊次数，减少接种的痛苦和不良反应发生的概率。本疫苗主要用于2 月龄以上婴幼儿和儿童，免疫程序是在儿童2、3、4 月龄进行3 剂次基础免疫；在1824 月龄进行1 剂加强免疫；1、2、3 剂之间每剂次间隔不少于28 d，在12 月龄内完成3 剂次基础免疫。【注意事项】1、已知对该疫苗及其所含任何成分，包括辅料、抗生素严重过敏者和其他严重不良反应者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者禁止接种该疫苗。2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。- B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。百白破疫苗-Hib-脊灰灭活联合疫苗（自费） 家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书（第一剂次）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（HIB）是一种存在于人类鼻咽部的革兰氏阴性杆菌，人是唯一的传染源和带菌者。HIB通过唾液、空气飞沫直接传播。它具有极强的侵袭力，极易引起严重流行。在5岁以下儿童中，近1/3-1/2的细菌性脑膜炎、1/4的小儿肺炎是由HIB感染引起的，即使得到适当的治疗后，仍会有3%-25%的患儿死亡，而幸存者中约30%-50%留下后遗症（如智力低下、发育迟缓、耳聋、运动障碍等）。据世界卫生组织统计，全世界每年有超过300万的儿童感染发病，70万儿童死亡，其中50万以上的儿童死于HIB引起的肺炎，近5万儿童死于HIB引起的脑膜炎。HIB对许多抗生素产生耐药，针对HIB最有效的防治策略就是预防为主，目前公认的最有效、最安全、最经济的预防措施就是接种HIB疫苗。【疫苗知识】HIB疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两类，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。接种适宜人群为3月龄-5岁儿童。接种程序为2-6月龄儿童接种3剂，每剂间隔1-2月，出生后第二年加强接种一剂；6-12月龄儿童接种2剂，每剂间隔1-2月，出生后第二年加强接种一剂；1-5岁儿童接种一剂。接种该疫苗后一般无局部反应，在6-10天后极少数儿童会出现一些发热反应和轻微的皮疹，一般不超过2天，可自行缓解。【注意事项】1、对HIB疫苗中任何成分或稀释剂过敏、上一次接种该疫苗时发生过敏反应者、2月龄以内的儿童禁止接种该疫苗；接种前有中度或严重急性疾病的儿童应暂缓接种；恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制剂治疗的患者或者存在其他免疫功能缺陷者虽可以接种，但通常无法获得应有的免疫保护效果，建议此种情况的儿童不再接种该疫苗。2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、国产Hib疫苗（自费） 2、进口Hib疫苗（自费）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日供预防接种门诊存档脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书（第二剂次）【疾病知识】脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。目前接种疫苗来预防脊髓灰质炎是我们能够有效控制此病传播的最好方法。【疫苗知识】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：减毒活疫苗口服糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童出生满2月、3月、4月、4岁时各口服一剂次。（二）由于OPV为减毒活疫苗，对于有免疫功能低下或缺陷的儿童接种后有发生疫苗相关病例的可能,据世界卫生组织官方统计报告,OPV接种者疫苗相关麻痹病例总的发病率为0.7/100万,因此发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇忌服。 （三）副反应及处理 ，口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。二、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV），即灭活注射脊灰疫苗（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。该疫苗已在许多无脊灰国家安全使用多年,有效避免疫苗相关麻痹病例;出生满2月、3月、4月、18月各注射一剂。1、对于口服糖丸有禁忌症、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗、患过肛周脓肿的儿童，建议优先接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；2、其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；3、既往已接种过OPV的，不建议接种IPV；（二）灭活脊髓灰质炎疫苗接种的注意事项：1、对新霉素、链霉素和多粘霉素B等过敏者，或之前接种IPV过敏者严禁使用；2、发热或患急性传染病儿童推迟接种（三）不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书回执（第二剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）；1OPV （口服脊灰糖丸，免费） 2.IPV（脊灰灭活疫苗，自费）一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种 家长或监护人签名： 时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档百白破疫苗接种知情告知书（第一剂次）【疾病知识】百日咳和白喉都是由细菌引起的急性呼吸道传染病。前者为持续性阵发性痉咳，易合并支气管肺炎和脑炎，如不能及时治疗，可影响小儿智力发育。后者多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡，病死率高达20-40%。接种百白破疫苗，是可以同时预防白喉、破伤风、百日咳三种疾病的最有效方法。【疫苗知识】百白破疫苗（DPT）是由百日咳疫苗，白喉、破伤风类毒素按照适当比例混合配置而成。适用于3月龄-6岁儿童。接种程序为儿童第3、4、5月龄各接种一剂（每剂次间隔大于4周），18月龄-2岁时接种第四剂次。儿童6周岁时加强接种一剂白喉破伤风二联疫苗。目前使用的百白破疫苗有一类疫苗也有二类疫苗：一类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗（安瓿），由政府提供免费接种；二类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗（西林）和进口精制无细胞百白破三联疫苗（预充），遵循知情、自愿、自费原则进行接种。【注意事项】1、接种首剂疫苗（或疫苗成分）发生严重过敏反应者、接种后3天内发生抽搐伴有或不伴有发热者、接种后7天内发生脑病但又无其他原因可以解释者、接种后48小时内无其他原因引起体温大于40.5摄氏度、出现虚脱和类似休克症状者禁止接种该疫苗。中度或严重的急性疾病的儿童应慎用无细胞百白破疫苗。2、接种疫苗后一般无反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-百白破疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、百白破疫苗（免费） 2、百白破疫苗（国产自费）3、百白破疫苗（进口自费）一、同意接种 家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书（第二剂次）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（HIB）是一种存在于人类鼻咽部的革兰氏阴性杆菌，人是唯一的传染源和带菌者。HIB通过唾液、空气飞沫直接传播。它具有极强的侵袭力，极易引起严重流行。在5岁以下儿童中，近1/3-1/2的细菌性脑膜炎、1/4的小儿肺炎是由HIB感染引起的，即使得到适当的治疗后，仍会有3%-25%的患儿死亡，而幸存者中约30%-50%留下后遗症（如智力低下、发育迟缓、耳聋、运动障碍等）。据世界卫生组织统计，全世界每年有超过300万的儿童感染发病，70万儿童死亡，其中50万以上的儿童死于HIB引起的肺炎，近5万儿童死于HIB引起的脑膜炎。HIB对许多抗生素产生耐药，针对HIB最有效的防治策略就是预防为主，目前公认的最有效、最安全、最经济的预防措施就是接种HIB疫苗。【疫苗知识】HIB疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两类，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。接种适宜人群为3月龄-5岁儿童。接种程序为2-6月龄儿童接种3剂，每剂间隔1-2月，出生后第二年加强接种一剂；6-12月龄儿童接种2剂，每剂间隔1-2月，出生后第二年加强接种一剂；1-5岁儿童接种一剂。接种该疫苗后一般无局部反应，在6-10天后极少数儿童会出现一些发热反应和轻微的皮疹，一般不超过2天，可自行缓解。【注意事项】1、对HIB疫苗中任何成分或稀释剂过敏、上一次接种该疫苗时发生过敏反应者、2月龄以内的儿童禁止接种该疫苗；接种前有中度或严重急性疾病的儿童应暂缓接种；恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制剂治疗的患者或者存在其他免疫功能缺陷者虽可以接种，但通常无法获得应有的免疫保护效果，建议此种情况的儿童不再接种该疫苗。2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-B型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书回执（第二剂次） 受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、国产Hib疫苗（自费） 2、进口Hib疫苗（自费）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌-百白破联合疫苗接种知情告知书（第一剂次）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌炎等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强，为持续性阵发性痉咳，带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。预防Hib、百日咳、白喉、破伤风感染最有效的办法就是接种疫苗。【疫苗知识】HIB-百白破联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。该疫苗是国内唯一含有百日咳杆菌粘附素三组份的疫苗，对百日咳提供更高的保护效力、更长的保护持续时间和更少的不良反应。作为联合疫苗，可以减少儿童4针接种针次，减少就诊次数，减少接种的痛苦和不良反应发生几率。接种程序为儿童第3、4、5月龄各接种一剂（每剂次间隔大于4周），18月龄-2岁时接种第四剂次。【注意事项】1、接种首剂疫苗（或疫苗成分）发生严重过敏反应者、接种后3天内发生抽搐伴有或不伴有发热者、接种后7天内发生脑病但又无其他原因可以解释者、接种后48小时内无其他原因引起体温大于40.5摄氏度、出现虚脱和类似休克症状者禁止接种该疫苗。2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-B型流感嗜血杆菌-百白破联合疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。Hib-百白破四联疫苗（自费）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书（第二剂次）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌炎等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强，为持续性阵发性痉咳，带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。接种B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗可以预防Hib、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎感染最有效的办法。【疫苗知识】该联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联合疫苗，可以有效减少儿童接种针次数，减少就诊次数，减少接种的痛苦和不良反应发生的概率。本疫苗主要用于2 月龄以上婴幼儿和儿童，免疫程序是在儿童2、3、4 月龄进行3 剂次基础免疫；在1824 月龄进行1 剂加强免疫；1、2、3 剂之间每剂次间隔不少于28 d，在12 月龄内完成3 剂次基础免疫。【注意事项】1、已知对该疫苗及其所含任何成分，包括辅料、抗生素严重过敏者和其他严重不良反应者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者禁止接种该疫苗。2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书回执（第二剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。百白破疫苗-Hib-脊灰灭活联合疫苗（自费）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档肺炎球菌疫苗（7价）接种知情告知书（第一剂次）【疾病知识】肺炎球菌是儿童鼻咽部的常见携带菌，也是儿科感染的最常见的致病菌之一，可以引起婴幼儿脑膜炎、败血症、肺炎、中耳炎、鼻窦炎等疾病。2岁以下儿童因肺炎球菌疾病导致的死亡率尤其高。全球疫苗可预防疾病导致的5岁以下儿童死亡病因中，肺炎球菌性疾病为第一位，占28%。对抗肺炎球菌，预防胜于治疗。WHO及国内外专家均认为，一旦患病，抗生素的使用会造成严重的肝、肾负担以及神经系统的损害，为此及早对宝宝进行免疫接种，获得对抗肺炎球菌的抗体，是预防儿童肺炎球菌疾病的重要方法。【疫苗知识】肺炎球菌疫苗（7价）现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。本疫苗适宜接种对象为3月龄-5周岁的儿童，是目前2岁以下儿童预防肺炎球菌感染唯一可用的疫苗。接种程序为3-6月龄婴儿基础免疫接种3剂，3、4、5月龄各一剂，每剂至少间隔1个月，建议12-15月龄接种第4剂；7-11月龄婴儿基础免疫接种2剂，每剂至少间隔1个月，建议12月龄以后接种第3剂，与第2剂至少间隔2个月；12-23月龄幼儿接种2剂，每剂至少间隔2个月；24月龄-5岁儿童接种1剂。【注意事项】1、对疫苗中任何成分过敏者禁止接种该疫苗。2、接种疫苗后可能会有局部反应如注射部位红肿、硬结肿胀、疼痛；个别儿童会出现全身反应如发热（低热为主）、食欲减退、易激惹等，一般48小时内可自行缓解。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-肺炎球菌疫苗（7价）接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。7价肺炎球菌疫苗（自费）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书（第三剂次）【疾病知识】脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。目前接种疫苗来预防脊髓灰质炎是我们能够有效控制此病传播的最好方法。【疫苗知识】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：减毒活疫苗口服糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童出生满2月、3月、4月、4岁时各口服一剂次。（二）由于OPV为减毒活疫苗，对于有免疫功能低下或缺陷的儿童接种后有发生疫苗相关病例的可能,据世界卫生组织官方统计报告,OPV接种者疫苗相关麻痹病例总的发病率为0.7/100万,因此发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇忌服。 （三）副反应及处理 ，口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。二、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV），即灭活注射脊灰疫苗（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。该疫苗已在许多无脊灰国家安全使用多年,有效避免疫苗相关麻痹病例;出生满2月、3月、4月、18月各注射一剂。1、对于口服糖丸有禁忌症、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗、患过肛周脓肿的儿童，建议优先接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；2、其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；3、既往已接种过OPV的，不建议接种IPV；（二）灭活脊髓灰质炎疫苗接种的注意事项：1、对新霉素、链霉素和多粘霉素B等过敏者，或之前接种IPV过敏者严禁使用；2、发热或患急性传染病儿童推迟接种（三）不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书回执（第三剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处