河北省“医院感染管理”活动实施方案.doc

河北省“医院感染管理年”活动实施方案为全面落实医院感染管理办法，贯彻执行河北省预防与控制医院感染行动方案（2012-2015年）要求，促进全省医院感染质量管理与控制工作组织建设，逐步完善培训及考核体系，提升医院感染管理能力和水平，预防和控制医院感染，制定本方案。 一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求和“十二五”卫生事业发展规划，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。 二、实施范围 全省各级各类医疗机构。 三、工作目标（一）总体目标。以加强医院感染预防与控制工作为主导，以“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”为原则，健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施。以医院感染管理专业队伍能力建设为核心，切实加强相关职能部门协作，提高医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量，保障医疗安全。 （二）具体目标。 1.将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理部门与医务部门、护理部门及临床、医技、药事、检验、后勤等科室分工合作，完善并落实医院感染重点部门、重点环节的医院感染预防与控制目标及措施，体现重点突出、科学防控、目标明确，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。2.逐步健全医院感染相关技术标准体系，促进感染管理工作专业化、标准化、规范化。在落实国家标准及技术规范的基础上，不断修订完善全省医院感染技术标准，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系。3.推动全省质控组织的机构建设与功能建设，搭建“属地管理、分级负责”的医院感染质控工作组织体系，建立“规范统一、上下联动、运转协调”的运行机制。2014年年底，实现院感质控组织地方覆盖率达到100%，加强医院感染管理质控中心建设，切实发挥推进本区域医院感染管理质量控制与持续改进的作用，促进医院感染管理工作系统化。4.医疗机构根据医院感染管理办法要求，设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，严格落实医院感染管理部门的设置和人员配备，院感管理部门人员组成与床位比例1:250，科室有兼职医院感染管理质量控制人员。加强医院感染专业队伍建设，提升感染管理专（兼）职人员专业技术水平和管理能力，使其胜任岗位要求。 5.推进全省院感管理与质量控制领域信息化建设，逐步优化医院感染监控体系。2014年年底，二级以上医院应建立并完善医院感染信息化系统，实时动态反映医疗质量安全危险因素，及时采取干预措施，为临床科室提供医院感染管理信息服务，逐步实现医院感染管理工作数据化、精细化、科学化。 6.二级以上医疗机构医务人员落实医院感染防控措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提升，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%，手卫生依从性逐年提高。工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。7.按照国家卫生计生委办公厅关于印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知（国卫办医发201340号）要求，加强基层医疗机构医院感染预防与控制，切实保障医疗质量和安全。 四、工作内容 （一）细化完善相关制度规范。将医院感染管理相关法律规范、部门规章、行业标准和规范性文件汇编成册；逐步制定河北省医院感染管理相关实施细则，不断修订和完善医院感染的预防与控制指南。各级各类医院制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。（二）健全医院感染管理质量控制体系。进一步加强省、市级医院感染管理质量控制中心建设，及时调整充实专家力量，细化工作职责，提升管理能力，积极开展全省医院感染管理质量控制与评价工作，指导全省医院感染管理质量控制体系建设，提升全省医院感染管理整体水平。（三）加强院感管理人员队伍建设。各地、各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展专职人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展专职人员培训，保证培训效果，加强指导监督和考核评估，提高专职人员业务工作能力和技术水平，持续改进医院感染管理质量。（四）加强重点部门管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。 1.手术室。按照医院手术部（室）管理规范和河北省医院手术部(室)评价标准（试行）要求严格管理，建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，区域之间划分明确，医患通道分开设置，人流物流符合要求。手术室的工作区域应保持清洁，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。特殊传染性疾病患者的手术应当在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施，手术结束后，应当对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求，有灭菌效果监测（包内有指示卡、包外有指示胶带），灭菌合格率达100。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。麻醉师实施侵入性操作前应进行手卫生，接触病人粘膜的物品应当“一人一用一消毒或灭菌”。定期对手术室空气、无菌物品、消毒液、物品表面、医护人员的手进行卫生学监测。 2.消毒供应中心。应遵循医院消毒供应中心管理规范河北省医院消毒供应中心（室）评价标准（试行）要求，工作区域划分应遵循：物品由污到洁、不交叉、不逆流的原则。工作人员应熟知各类诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌知识和技能，相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程，职业安全防护原则和方法等医院感染预防与控制相关知识。诊疗器械、器具和物品处理的基本原则、操作流程应符合医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范。消毒与灭菌效果监测与质控符合医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准，建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关制度，保证供应物品安全。 3.新生儿病室。新生儿病室设置要符合新生儿病室建设与管理指南要求，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，工作流程合理，加强医院感染管理，降低医院感染危险。新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。新生儿病室配奶间工作人员应经过消毒技术培训且符合国家相关规定。新生儿病室蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器必须每日清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。医务人员在接触患儿前后均应当实施手卫生。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。4.重症监护病房。科室设置、布局及流程符合重症医学科建设与管理指南和环境卫生学要求，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。非接触性洗手设施单间每床1套，开放式病房至少每两床1套，并配备足够的速干手消毒液，医务人员严格执行手卫生，并遵循“标准预防”原则，做好个人防护工作。对感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播疾病的患者应当安置在负压病房进行隔离治疗。严格落实预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血性感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强多重耐药菌感染管理，对感染高危因素实施监控。限制探访。5.血液透析室。根据医疗机构血液透析室管理规范血液净化标准操作规程等要求，遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。严格按照血液透析器复用操作规范要求对可重复使用的透析器进行复用，乙肝、丙肝、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器。建立严格的接诊制度，对初次透析患者均进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关筛查；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，透析机相互不能混用。血液透析室应根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。6.内镜室。清洗消毒室和内镜诊疗室应独立设置；不同部位内镜的诊疗应分室进行，不能分室的，应分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应独立放置。灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行处置与管理。从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，严格按照内镜清洗消毒技术操作规范等相关规章制度要求进行内镜的清洗与消毒，并当做好登记工作。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、 膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌；凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范要求进行高水平消毒。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。7.口腔科。根据医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范相关要求，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度。进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，医务人员每次操作前后均应进行手卫生。每次治疗开始前后均冲洗管腔30秒，减少回吸污染。诊疗区应保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒，每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医疗废物管理条例及有关法规、规章的规定进行处理。8.产房。应参照手术室管理，明确划分非限制区、半限制区、限制区，区域之间标识明确，医患通道分开设置，人流物流符合要求。设置待产室、隔离待产室、正常分娩室、隔离分娩室等，配置外科手消毒设施，包括洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、手消毒剂及干手物品等。医务人员操作前按照外科手消毒方法进行手卫生，严格落实无菌技术操作规范和消毒隔离措施。诊疗器械、器具和物品的消毒、灭菌及空气净化的管理与卫生学要符合医疗机构消毒技术规范。认真贯彻执行卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复(卫政法发（2005）123号)要求，任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照传染病防治法医疗废物管理条例有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。9.感染性疾病科。根据卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知（卫医发（2004）292号）及医院隔离技术规范的要求，二级以上综合医院应设置感染性疾病科。感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。配备非手触式开关的流动水洗手设施。不同种类的感染性疾病患者应分室（区）安置，并进行床单位消毒及终末消毒。根据医疗卫生机构医疗废物管理办法隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统，隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理与处置。 （五）加强重点环节管理。1.制定并落实手卫生管理制度。配备有效、便捷的手卫生设施，手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求，定期开展手卫生知识全员培训，医务人员手卫生知识知晓率100%，洗手方法正确率95%，手卫生依从性95%。2.加强医疗机构清洗、消毒工作。医疗机构清洗与清洁，消毒与灭菌方法及效果监测等应符合医疗机构消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求，做到质量控制过程有记录和可追溯。医院应配备满足消毒要求的合格设备、设施及消毒剂，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全。医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。3.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。将预防及控制多重耐药菌感染纳入医疗安全管理的重要内容。了解多重耐药菌的感染趋势和动态，从临床、护理、检验、药学、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。医疗机构要加强微生物实验室能力建设，提高其对多重耐药菌监测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。加强临床科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。4.加强医院隔离措施的落实。医院在新建、改建与扩建时，应遵循医院隔离技术规范相关规定，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。应根据国家的有关法规，结合本医院的实际情况，制定隔离预防制度并实施。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。应采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。应加强医务人员隔离与防护知识的培训，为其提供合适、必要的防护用品，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。医疗机构应制定发生职业暴露后的处理措施、工作流程及登记报告制度，进行职业暴露防护的培训及制定预防控制措施，维护医护人员的职业安全、有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染。 5.进一步加强医疗废物的管理。按照关于进一步加强医疗废物管理工作通知（冀卫发201411号）要求，做好医疗废物的管理与处置。 （六）加快医院感染监测信息化进程。2014年年底，二级以上医院应根据医院感染监测规范要求，建立有效的医院感染监测与通报制度，制定详细、可行的医院感染监控计划，医院的信息系统应能够提供对医院感染危险因素的监测及分析，完善医院感染监测数据库，对医院感染预防及控制决策提供支持作用；结合医院实际，对重点部门、重点人群开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测，提升医院感染暴发的识别意识及处理能力，及时分析感染源、感染途径，并采取有效的控制措施。各市要督促和指导辖区医院感染管理持续改进，健全信息管理和信息发布等制度，定期公布和反馈辖区医院感染监测情况。 五、工作安排（一）启动阶段（2014年5月）。加强医院感染管理制度和规范的宣传工作，各地要结合当地实际，制定具体的实施方案，对辖区内医院感染管理年工作进行安排部署。各级各类医院针对本单位或科室的医疗活动及工作流程制定具体措施并落实。（二）实施阶段（2014年6月-11月）。各地、各医疗机构要开展系统性规范化培训,全面启动以院感管理为主要内容的“医院感染管理年”活动。各地要加强对辖区内医疗机构，尤其是基层医疗机构重点部门、重点环节的院感检查，开展明查暗访，巩固工作成果。省卫生计生委将适时对各地各医疗机构感染管理工作情况进行督导和抽查。 （三）总结阶段（2014年12月）。年底前各地要对辖区“医院感染管理年”活动进行全面总结评估，并于12月20日前向省卫生计生委书面反馈。 六、工作保障（一）提高思想认识，加强组织领导。各地要充分认识医院感染管理工作的重要性，加强领导，强化职责，明确目标任务，认真组织落实。各医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。细化各项工作目标和任务，结合本单位的具体情况，制定切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。（二）强化队伍建设，提高业务水平。各地、各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展专职人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展专职人员培训，保证培训效果，提高专职人员业务工作能力和技术水平。（三）加强沟通协作，全面深入推进。医院感染管理涉及医务、保健、护理、检验、药学、消毒供应中心以及后勤保障部门等多个部门和临床各科室。各地、医疗机构要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成工作合力，全面推进医院感染各项防控措施的落到实处。（四）严格督导考核，认真总结评估。各市要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。我委将适时对各地贯彻执行情况进行总结评估。医学全在线 国内大型医学考试网站。致力于为中国医务工作者提供动力，专注于医学考试培训、医学人文发展、医药数据标准建设。联系： 邮箱： med126