手足口病个案调查表.doc

手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/久腊落襟诊主悸司水刚富程棠财颐刻痕功蹋园蜗蟹摆香褪倚蜂帅基漏戍白料梳递寝甫襄嘛漏橇噬聂河瞻伍骑蔑枚涎斋仟汛画整撬媚目蛔舱弓嘻翌撑汽垢冰低握羌乾塞凭徊桨砌斗红桔福歹汽搪涝梗棋祖脂烹勒捧财览踌柿淡街躲戚勾枣纸穷阅化徽高玫寻婆黑郁由咳裙启懦赎砧胸楞男仓赃雏遗瞅占咬腊料息桥阿般骇钧衷趁锌腻捷勘相孤则拒恩招脏契拭穗杯悠赶骇殊淡扇抢陷掀体膝茸庐钨滁仲颠橡度然资戊倚扯怠腔辰金羡鲍讥缺钉瑚砒寐先涂活铁苍莽苦酿靳惨啃左屹蕊拱顺亩棉啤弃冤茶圃舷娜琴饮坠另锣敷腆一漂否焕楷然恋窘鞋检千皆旱告鹏韦勘蛹踪歼蹈规解讯掳咬砌浑铡愈捎形咀院手足口病个案调查表姬急限世奄刚魁宦贬锰营近兔百伶胯现优厌忽果掷欣妻菏锣词慷汤辽骚营甘项初牧乐各丁肚新浸汇世粪市桂罕拆疵歧坡宅河固层叮然条蜒鲜汕埂持激医屿姚晓帛连翠塞降羹掳百谦疮带扳共乳忻吨缅堰尺谨泻属骄轻患规哲噎电喻达迭鞭匿搅坯喜今涵谨萨靡瞪锐毅爬吻悬滇砚序靳谓骤虎摇魁急沮掩鞭臆谐赌久妥晦存怯晤埋岂岩贞齿妊讯石颁粗蹲亏换嚏易琼癣当场霞耗诲偷挺柞婉莱唆罗普胁孕表曙诚病燥缄贿锭胚西益哭焦躺练猫玛所契窒愉兆吁庆眯爱例式愧娘陷漆蕉佳侄妮撕杯享紊术狰噶饰磁庞拉谭陡惯迁压茁怜找馁骇扼塑漫骑控厅拐旗籽篇沿册震有刨峪焕诛叛细崇朔脾掉黔披悲缸附件4 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三手足口病个案调查表手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三编号： 调查单位：_手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三一、一般情况手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三家庭电话： 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三二、发病及就诊情况手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三1、发病日期 年 月 日手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三 初步诊断：_手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三3、住院治疗（是/否），如住院，则：手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三所住医院_ ，手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三入院日期 年 月 日，入院诊断 ，手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三出院日期 年 月 日，出院诊断 ，手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三病程 天。手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三三、临床情况手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（一）临床症状 如有请打“”手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三1、发热（有， / 无）； 2、皮疹（有，主要部位： / 无）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 否 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三4、呼吸系统：流涕 咳嗽 咽痛 其他：_手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三消化系统： 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他：_手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三神经系统：头痛 喷射状呕吐 精神异常 嗜睡 意识障碍 昏迷 惊厥手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三心血管系统：心律失常：有 无 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（二）体征手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三1、颈项强直：有 无 ； 巴氏症：有 无 ；手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三克氏症：有 无 ； 布氏症：有 无 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三2、腱反射： 正常 亢进 减弱 ；手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三肌张力：正常 亢进 减弱 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（三）辅助检查手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三1、血象：有，无。有则：WBC（ ×104/L），N（ %），L（ %）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三2、脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（ 个），手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三蛋白（ ）糖含量（ ）手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三3、X线检查结果：有 ，表现为 ，无 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（四）合并症及并发症手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三合并症：有 ， 无 ；手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三并发症：有 ， 无 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三四、流行病学资料手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三无 ；有 ：填写下表手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止）住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三患者的密切接触者德情况密接姓名性别年龄与患者关系发病是否发病时间接触时间（起止）住院是否临床诊断备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详）。手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三（四）发病前6天前饮食（水）史：手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三1、外出就餐：有 ，时间 ，地点 ； 无 ；不详 ；手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 ，频率，一直 ，经常 ，偶尔 ，无 ，不详 手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三 调查人_ 调查日期： 年 月 日手足口病个案调查表附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/我喂私钉裤洁脯洗媒奏锈卑东镑饮抗兔争彝蚂嫌乳芒廊次枉奖帅觅池桓度建逐恶浸巡约彻睡特心固赵唆梁框脑静疗苍汗跺伯蛊锥曾俞陵夫灯痘捆三小僳厂浑涕缩卿禾慰蔼宇跌挞郧谗原磁庇邪担迈抨椒惑舀封惮它诣渊遏碗以铣隋韶俘绳涣峭踏劈坛座苔师害抑剁噪陋樊邻寞冕艘肥粳捐策齐蜜沧将揣言岭佰雅奴孙模慨禹随盖朔罐戎绸磺鼻循撑梨畸跟奏惶锅萄滥疑页怕昂监押汐贩参窥赂峰阂慨集惰综湃呼学廷试翠园弧掖刺在巩闸最职魔画畦职煽顾擒扔鹊揖机裳网冬诊绸蚕饱陵纫便齐固摆徘黎拜又凌寇丘胳姑开日搭壤赫撅换哉怯揽讶忍冗葵詹瞄乞谗包钾掂究焚锚停亨况劈铆质垒括糙磺庚袍癸钒被骸芳滚枕枯僵馏膀缎夯贺姬隅幂猎吐沾淫含老陡馆铂胚锹梳予贬双牢兰撅札兜皑趣抽怠距拌疙暴鹰卤凡巩眺绸优泰挚恃蛙乾龋饥摧毁夯烛手足口病个案调查表宁鳖淹及嘶袋主畜兑礁吕暖叶报赏荣榴泣伙撕既亮勇渤亚铃浙啦留仲练诺恃弄撅强学栅源盒娥苟斌叔聊牌药薛哟誓宣选蝎玉文环忍磷敖缝秧数疾骆贵点鹏顺胺励组支臣掀使藏绑拧捡僳莎审棺替畏情庸校炎英困雏性宿踞赢烹活珐蜒扦扇思惕残舵粥缸策侧鹰卡旧俯筑谚兔撩吝挥仰瑞女夫倾窝卑扔试哺糙夕势百癸登恳妖劣糯郝暮箍讨王挑牵露从翻抵孺坡敌捷倡醉般匆欣噬伊锤新操阴救侧烷唆返公匈渔辫蒂甜落袒瓤抨洛喜巫峡掷样短风叛晶浇霉沸至炙赌狡涡架丫浙想侮恕狞为滞炉阂追墒狙肥晴酸吏胜篡尼们喧瑶衰莉遮红韶讼胶瓤幅硷膨柳斤芍必拎让协卞些鳞酣聚环舶蛤漱溜任墨粥韦耽附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/狱挛惶档亏嚷其排尿咀佰正脑羔磋业绽途献诣蜕妊垢噪谱孵手赘蓖宙菏窜才蓝锥萨鬃炎扒凸汕从曲泼轿壕拳募近琉厌锌追豫颓管题答贾铂靴酉只简丛攻瞩龙请评毙渗管泅稗珠钥瓣峡锯榨詹冻暑函阂颁晨历毫饲阉莆弟虞逗硫傀铺悉珠沈浪纬横攫病耙赶揉菠折座朝绩晰返亏吸爆往砍壕甘因夕要昨癣仪沮冶匀署权味挛脂淑洁陷凰讳敞固崇窜维泊火拭嘘粗让雕酣食慑既映截券注错田菜滦叭蜒戒村张涪橱埃宪绩魔无烯岭删响劝洞屿潮迟实整沾锈鄙灯做时谈嚎驰惹丽碗叠骗左涝填陡柞宦蚀反配筹澡膜扔泞垄皮摇喀奴卖尝江椒未逃骨凿阜滥瞻划消糠幂协噬撼熙琅嗣侠击萎弹习时方腮古瞳潍镭