宝鸡市,疾病应急救助基金救助,申请审批表.doc

  宝鸡市疾病应急救助基金救   助   申   请   审   批   表             申请单位：                             患者姓名：                             日     期：                           宝鸡市卫生局制患者姓名 性别 年龄   （患者照片） 公民身份号码 入院日期 所住科室 住院号 疾病诊断 出院日期住院总费用大写： 小写：各类报销和补助费用医保或合疗报 销（元）大病保险（元）交通事故社会救助（元）民政医疗救助（元）其他（元）申请救助金额大写：                                   小写：户籍地址 现居住地址 贫困证件及编号 编 号  申请救助理由  病情摘要户籍所在地公安派出所或办证中心核查意见  主管领导（签字）：               主管医师（签字）： 经办人(签字)：                        (单位盖章)                             联系电话:                              年   月    日          经办人(签字)：                                         (单位盖章)  联系电话:                                             年   月    日  民政部门审核意见          经办人(签字)：                                         (单位盖章) 联系电话:                                             年   月    日  人力资源社会保障部门审核意见    经办人(签字)：                                         (单位盖章) 联系电话:                                             年   月    日                    （相关资料及凭证粘贴处）          申请审批表填写说明     1、医疗机构填写救助患者基本信息必须如实填写，对确实无法查明身份的患者，经户籍所在地公安派出所或办证中心核查确认后，可申报救助基金。 2、相关资料及凭证主要包括患者身份证复印件，出院证、医院收费票据、治疗费用清单等。3、民政部门对患者是否属于医疗救助对象进行审核。宝鸡市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表   医 疗 机 构 (盖章)                       填报日期:    年   月   日收治医院患者姓名性别诊断住院总费用(元)救助基金支付(元)备注                                   拨付基金合计（元） 大写：                              小写： 市疾病应急救助基金联合审批委员会会审意见     县级卫生局审核人员签字：  （盖章） 年 月 日市经办机构审核人员签字：                                           （盖章）                                              年    月    日市直市管直接报市经办机构；县区医院报县区卫生局审核后报市经办机构填报人：                          联系电话：