四川省医疗保险管理局 关于省本级新增门诊特殊疾病准入标准和用药.doc

四川省医疗保险管理局关于省本级新增门诊特殊疾病准入标准和用药范围的通知川医险函201327号 省本级参保单位、定点医疗机构： 按照省人力资源和社会保障厅关于调整省本级门诊特殊疾病病种的通知(川人社办发2013323号)规定，经研究并报省人力资源和社会保障厅批准同意，现将新增门诊特殊疾病的准入标准、用药范围、定点医院名单等事项通知如下。一、省本级参保人员患有关疾病的患者，在工作日内持本人医保卡和符合规定的病历资料，到省医保局办理相关手续，经审核后纳入省本级第一类门诊特殊疾病管理。二、凡申请省本级门诊特殊疾病的参保人员，请按附件要求提供三级甲等医院符合准入标准的疾病诊断资料。符合风心病、高心病及冠心病准入标准的病人同时享受高血压病的用药范围报销。附件1：省本级新增门诊特殊疾病准入标准附件2：新门诊特殊疾病用药标准附件3：省本级门诊特殊疾病定点医院名单 四川省医疗保险管理局 2013年12月12日附件1：省本级新增门诊特殊疾病准入标准一、地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血） （一）准入标准 1血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞形态出现异型、靶形、碎片细胞和有核红细胞等，网织红细胞计数增高。胎儿血红蛋白（HbF）增高或出现血红蛋白H（HbH）。 2地中海贫血基因测序结果显示存在地贫基因。 （二）申报所需资料 1三级甲等医院提供的血常规检查报告单； 2三级甲等医院提供的血红蛋白电泳、脆性或地中海贫血基因测序检查报告； 3三级甲等医院的血液专科出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。二、风心病 （一）准入标准 有风湿热病史，临床表现、体征以及心脏彩超提示瓣膜狭窄或严重关闭不全（主要为二、三尖瓣和主动脉瓣）。 （二）申报所需资料 1三级甲等医院提供的心脏彩超报告单； 2. 三级甲等医院的出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。三、干燥综合征 （一）准入标准 1血清抗干燥综合症-A抗体（抗SSA）（+）或血清抗干燥综合症B抗体（抗SSB）（+）或抗核抗体（ANA）>1：320同时类风湿因子阳性。 2眼科确诊干眼症（角膜染色>4分）。 3唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润1灶4mm2（1灶>50个淋巴细胞）。 同时符合以上1、2、3条件者。 （二）申报所需资料 1三级甲等医院提供的免疫球蛋白、抗核抗体、抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱、类风湿因子检查报告； 2 三级甲等医院提供的角膜染色、唇腺活检检查报告； 3三级甲等医院的出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。四、高血压性心脏病 （一）准入标准1 高血压病病史及24小时动态血压监测（ABPM）： （1）达到高血压水平2级SBP160-179mmHg或DBP100109mmHg及以上者。 （2）24小时ABPM平均血压>13080mmHg， 白昼>13585mmHg，夜晚>12075mmHg。2心脏彩超（1）左室肥厚：室间隔和（或）左心室后壁厚度>13mm。 （2）左室收缩期和舒张期顺应性减退，如心肌收缩最大速率（Vmax）下降、等容舒张期延长、二尖办开放延迟等。 （3）左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。 3X胸部检查：左室扩大，左、右心室都扩大并有肺淤血征象。 具备以上1、2或1、3条者。 （二）申报所需资料 1 三级甲等医院提供的动态报告； 2 三级甲等医院提供的心脏彩超检查报告； 3三级甲等医院的出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊证明书。五、冠心病（非介入治疗） （一）准入标准 1 既往明确冠心病心肌梗死病史。 2冠脉造影提示中·重度及以上狭窄或冠脉CT提示中-重度及以上狭窄。 3典型心绞痛症状和体征，含用硝酸甘油后缓解。 （二）申报所需资料 1三级甲等医院提供的冠脉造影、冠脉CT、心肌酶学、心电图动态演变检查报告； 2 三级甲等医院的出院证（记载病情和治疗计划）以及疾病诊断证明书。六、甲状腺功能减退症 1症状：乏力、纳差、畏寒、浮肿、声嘶。 2体征：毛发稀疏、面色萎黄。 3甲功：促甲状腺激素兴奋实验（TSH）增高>5LumL；TT4、FT3、FT4降低（TT4低于64nmolL；FT4<907pmolL；FT3<57pmolL）。 符合以上3项者。 （二）申报所需资料 1. 三级甲等医院提供的甲状腺功能检查报告； 2. 三级甲等医院的出院证（记载病情）或疾病诊断证明书。七、肾病综合征 （一）准入标准 1尿蛋白>35g天。 2血浆白蛋白30gL。 3肾脏穿刺病理活检提示：原发性肾病综合征。 符合1和2条或单独具备3条者。 （二）申报所需资料 1三级甲等医院提供的24小时尿蛋白定量、。血生化提示血白蛋白水平检查报告； 2三级甲等医院提供的肾脏穿刺病理检验报告； 3三级甲等医院的出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。八、血友病（成人） （一）准入标准 1活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，比正常对照延长10秒以上。 2凝血I因子（FVIll）、凝血IX因子（FIX）水平<50。 符合1、2条者。 （二）申报所需资料 1三级甲等医院提供的、活化部分凝血活酶时间（APTT）检查报告单； 2三级甲等医院血液专科出院证（记载病情和治疗方案）或疾病诊断证明书。九、精神病（稳定期） （一）精神分裂症 1准入标准 （1）症状标准 在下述症状中至少具有2项：联想障碍；妄想；情感倒错或明显的情感淡漠；幻听；行为障碍；意志减退；思想插入、被夺或中断；被动体验。 （2）严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 （3）病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月。 （4）排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。 符合以上4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。 （二）双相情感障碍（躁狂发作） 1准入标准 （1）症状标准 在下述症状中至少具有3项：言语增多；联想加快或观念飘忽；注意力不集中或随境转移；自我评价过高；自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；睡眠需要减少；行为轻率，不顾后果；性欲亢进。 （2）严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 （3）病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1周。 （4）排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性躁狂。 符合上列4条标准者。 2.申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。 （三）双相情感障碍（抑郁发作） 1准入标准（1）症状标准 既往有一次以上的躁狂发作史，同时在下述症状中至少具有4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；联想困难或自觉思考能力显著下降；自我评价过低或自责自罪；动作迟钝或激越；反复出现想死的念头或有自杀行为；失眠、或早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重下降；性欲减退。 （2）严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 （3）病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 （4）排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。 （四）抑郁症 1准入标准 （1）症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。 （2）严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 （3）病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周； 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 （4）排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。 （五）强迫症 1准入标准 （1）症状标准 1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； ）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 （2）严重标准 社会功能受损。 （3）病程标准 符合症状标准至少已3个月。 （4）排除标准 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。 （六）焦虑症（含惊恐障碍和广泛性焦虑障碍） 1准入标准 （1）惊恐障碍 症状标准 符合神经症的诊断标准，同时需符合以下4项：1）发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；2）在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；3）发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；4）发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆： 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 排除标准 1）排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； 2）排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 符合上列4条标准者。 （2）广泛性焦虑 症状标准 符合神经症的诊断标准； 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 1） 异常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；2） 伴自主神经症状或运动性不安。 严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。 （七）阿尔茨海默病1准入标准 （1）症状标准符合器质性精神障碍的诊断标准； 全面性智能性损害：A、记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），B、至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；A和B项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；缓慢起病，认知功能进行性下降，排除其他中枢神经系统疾 病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆，认知功能损害不是发生在谵妄期，认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。 （2）严重标准 日常生活和社会功能明显受损。 （3）病程标准 起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。 （4）排除标准 排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）； （3）三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。 （八）脑血管疾病所致精神障碍 1准入标准 （1）症状标准 符合器质性精神障碍的诊断标准；认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害， 自知力可保持较好；至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；病史、检查，或化验有脑血管病证据。 （2）严重标准 日常生活和社会功能明显受损。 （3）病程标准 精神障碍的发生、发展，及病程与脑血管疾病相关。 （4）排除标准 排除其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害（如阿尔茨海默病）、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）； （3）三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。 （九）癫痫所致精神障碍 （1）症状标准 符合器质性精神障碍的诊断标准；在原发性癫痫的证据； 精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。 （2）严重标准 社会功能受损。 （3）病程标准分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延病程。 （4）排除标准 排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫； 排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。 符合上列4条标准者。 2申报所需资料 （1）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的疾病诊断证明书； （2）四川大学华西医院心理卫生中心、四川省人民医院心身医学中心、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）； （3）三级甲等医院提供的脑电图报告。附件3： 省本级门诊特殊疾病定点医院名单 序号医院编码医 院 名 称地 址191001四川大学华西医院国学巷37号291004四川省人民医院一环路西二段32号391005四川省肿瘤医院人民南路四段55号491006成都中医药大学附属医院十二桥路39号591007四川省中西医结合医院人民南路四段51号691009四川省第四人民医院城守东大街57号791010四川省第五人民医院商业街69号892001成都市第一人民医院高新区繁雄大道万象北路18号992002成都市第二人民医院庆云南街10号1092003成都市第三人民医院青龙街82号1192004成都市第四人民医院营门口互利西一巷8号1292006成都市第六人民医院建设南街16号1392007成都市第七人民医院致民路51号1492010成都市传染病院静居寺南路18号1594041中国航空工业成都363医院倒桑树街108号1694062四川省林业中心医院白马寺街10号1794066成都铁路中心医院二环路北二段82号1894081核工业四一六医院成都市二环路北四段4号1994204四川省交通厅公路局成都医院洗面桥横街30号2094222电子十所职工医院茶店子东街48号2195002成都中医药大学第三附属医院下汪家拐街16号2296006武警四川总队成都医院浆洗下街63号2396011成都军区机关医院成都市人民中路三段20号2499001电子29所职工医院成都市金牛区蜀光路23号25914032四川地质医院第二门诊部成都市人民北路一段25号26999011成都航天医院成都市龙泉鲸龙路121号27999019西南交通大学校医院二环路北一段111号28999020电子科大校医院成都市建设北路二段4号29999022西南财经大学医院成都市光华村55号 30999024成都理工学院校医院二仙桥东三路一号31999025成都飞机设计研究所职工医院成都市武侯祠大街89号32999027西南民族学院医院成都市一环路南四段16号33999028四川大学望江医院一环路南一段24号34999029四川师范大学校医院四川师范大学校区内35999030中国核动力院医院高新区紫荆南路21号36999060西南石油大学校医院新都区新都大道8号3798013青羊区第六人民医院(中医院)光华村11号