县慢性病健康管理实施方案.doc

县慢性病健康管理实施方案为进一步提高我县基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压、2型糖尿病和重性精神疾病(以下简称“三病”)等重点疾病的防治，提高“三病”的发现率、规范管理率和控制率，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特制定本实施方案。一、工作目标 （一）总体目标 通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。（二）具体目标 1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率95%；患者规范管理率均60%；服药率60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均30%；常住人群健康教育覆盖率95%、健康知识知晓率70%。重性精神疾病患者发现率2，规范管理率60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。二、实施步骤（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各12名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建12支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。2. 建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。5.按照有关规定，落实双向转诊制度。6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。三、保障机制（一）统一思想，提高认识“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知、县公共卫生委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。（二）明确职责，形成合力县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。 县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。（三）完善机制，确保实效1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。2.每季度对全县“三病”综合防治工作进行一次总结分析。每年10月份前，对全县开展一次全面的阶段性督导，并形成督查通报。3.认真总结“三病”综合防治工作经验，建立健全“三病”综合防治长效运转机制，确保工作实效。