县计划生育服务站医院感染管理质量考核评价标准.doc

杞县计划生育服务站医院感染管理质量考核评价标准（病房）考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。3严格基础操作l 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。l 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。l 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。l 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。l 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。l 不在病区内清点污染被服。l 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。l 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。l 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理l 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。l 体温计用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。l 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。l 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒l 备皮刀片一次性使用查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。5治疗室、换药室、注射室要求l 分区明确，标志清楚；l 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。l 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。l 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。l 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。l 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；l 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。6一次性无菌医疗用品使用管理l 一次性用品不得重复使用。l 存放符合要求。l 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。7消毒药、械管理l 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。l 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次。8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。l 抽查“标准预防”概念l 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。l 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。l 现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。9手卫生l 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识l 配备速干手消毒剂。l 医务人员手卫生规范执行情况。l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；l 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，l 配备速干手消毒剂，l 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。l 有洗手标识。l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。l 询问手卫生知识掌握情况。l 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分。 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。10医疗废物管理l 分类正确，不得混放。l 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。l 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。l 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。l 医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。