医院甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书.doc

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书编号： 为应对甲型H1N1流行，维护正常的生产、生活秩序，减少甲型H1N1流感病例的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害，保护您的健康，建议接种甲型H1N1流感疫苗。本次接种坚持知情同意、自愿、免费接种的原则。本疫苗接种1剂，每一次人用剂量0.5ml。禁用人群1) 对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；2) 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；3) 格林巴利综合征患者；4) 未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；5) 严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；6) 其他不适合接种的情况。疫苗接种对象、禁忌、注意事项等以疫苗使用说明书为准。疫苗接种可能发生下列不良反应：局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后24小时72小时内。如发现上述不良反应，请及时于接种单位联系。联系电话：7332697您同意接种本疫苗时，请签字： 被接种者姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 联系电话： 接种地点：汾阳市西河乡卫生院 接种时间： 接种部位：上臂外侧三角肌肌注( ) 接 种 者： 当前体温（腋温）： 测 量 人： 填表时间：2009年 月 日