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医院感染知识手册 目 录第一章 医院感染基本管理1、医院感染管理体系.12、医院感染责任制.13、医院感染管理的定义.74、医院感染管理的工作 医院感染的流行病学与监测1、医院感染的定义. 72、医院感染的分类.73、医院感染的三个环节.124、医院感染的病原学特点.145、医院感染监测目标.146、医院感染监测的基本概念.157、医院感染监测方法.168、医院感染暴发的定义.189、医院感染暴发的报告与管理.19第三章 抗菌药物合理应用1、抗菌药物临床应用的基本原则.222、围手术期预防性抗菌药物的合理应用.243、抗菌药物临床使用的分级管理.264、常见手术预防用抗菌药物表.28第四章 医院重点部位医院感染预防与控制1、外科手术部位感染预防与控制措施.312、导管相关血流感染预防与控制措施.343、导尿管相关尿路感染预防与控制措施.36 1 4、医院 医院重点部门的医院感染管理1、普通病房医院感染管理.46 2、治疗室医院感染管理.483、换药室医院感染管理.514、ICU医院感染管理.205、手术室医院感染管理206、消毒供应中心医院感染管理.227、血液透析科医院感染管理248、口腔科医院感染管理.269、 消毒、灭菌1、消毒灭菌基本概念.302、消毒灭菌方法.313、医院常用的化学消毒剂及用法.314、医院消毒灭菌效果监测方法.32第七章 隔 离1、隔离基本概念.342、隔离基本原则.323、正确使用防护用具.344、不同个人防护用品的佩戴、穿脱方法.365、接触隔离标准操作规程.386、飞沫隔离标准预防操作规程.407、空气隔离标准操作规程.428、保护性隔离标准操作规程.44第八章 手卫生2 1、手卫生的定义.582、手卫生设施.603、一般手卫生方法.615、外科手消毒方法.646、手卫生效果监测65第九章 医疗废物1、医疗废物的概念462、医疗废物的分类483、医疗废物产生地的管理504、医疗废物存放地的管理525、医疗废物运送、交接及记录要求.546、医疗废物流失、泄露及扩散紧急处理.56第十章 医务人员职业暴露与防护1、标准预防.742、标准预防措施.793、医务人员职业暴露.814、医务人员职业暴露后处理程序.82 第十一章 微生物标本采集运送标准操作规程（SOP）1、血培养标本采集、运送与报告SOP.852、痰标本采集、运送与报告SOP.873、手术部位采集、运送与报告SOP.884、尿液采集、运送与报告SOP.89 第十二章 医院感染诊断标准.100 3 第一章 医院感染基本管理一、医院感染管理体系医院感染监控网三级组织机构：医院感染管理委员会医院感染控制办公室科室医院感染监控小组二、医院感染管理责任制（一）医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜（二）医务人员医院感染管理职责1、严格执行消毒灭菌、隔离、无菌操作技术规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。3、掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感控办；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控办，并协助调查。4、发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。（三）临床科室医院感染监控小组职责4 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制办公室，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。6、做好对卫生员、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。（四）临床科室医院感染监控医生职责1、在科主任及医院感控办专职人员的指导下，负责本科室医院感染病例的管理、资料的收集和上报工作。2、监督和检查本科室医师无菌操作、消毒隔离技术的落实和抗菌药物合理使用情况。3、对确诊为医院感染的病例，督促主管医生填好医院感染报告卡，于24小时5 运用相关的理论与方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊疗和控制活动。四、医院感染管理的内容根据医院感染管理的定义，医院感染管理工作应包括：1、成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。2、制定医院感染管理的长远规划和工作计划，有组织地开展医院感染的防控工作。3、对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防与控制知识的培训。4、开展医院感染的监测，包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施；及时发现和控制医院感染暴发。5、做好医院感染的控制工作，包括传染病的医院感染控制。具体控制措施为合理使用抗菌药物、严格清洁消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒药械的管理、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。6、开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。五、医院感染报告程序1、住院病人发生医院感染应由主治医生及时向科主任报告，并于24小时内填写医院感染病例报告登记表报告医院感控办。2、发生以下情形时，应当由医院感控办于12小时内向所在地卫生行政部门报告，并向疾病预防控制机构报告。所在地卫生行政部门确认后，应当于24小时内上报至省卫生厅。省卫生厅审核后，应当在24小时内上报卫生部。1）5例以上医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。六、无菌技术原则1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用， 6 放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。6、未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。7、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。8、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。七、消毒隔离基本原则1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的用品必须达到消毒要求。2、根据物品性能选择消毒灭菌方法。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌器，不耐热的导管、精密仪器、内窥镜等，可采用环氧乙烷、过氧化氢低温等离子等低温灭菌。无条件者可采用2%戊二醛浸泡10小时灭菌。3、化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂，使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时应注意有效浓度，并定期监测、记录，更换灭菌剂必须对浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、严格执行手卫生规范和无菌技术操作规程。6、治疗室、换药室、注射室内布局合理，清洁、污染区域划分明确。各种护理、换药按清洁、感染及隔离伤口依次进行。手术及换药器械用后由消毒供应中心集中清洗灭菌；特殊感染不得进入换药室，使用器械用后立即放入密闭箱运送至消毒供应中心。7、严格执行无菌物品及无菌溶液的使用时间，消毒液及容器按时更换。一次性医疗用品不得重复使用。8、执行标准预防：严格执行手卫生规范，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射。9、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，早产儿暖箱的湿化器等器材，定期更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化水应每日更换灭菌水。10、病房、诊室、治疗室等应定时通风，紫外线照射消毒，重点科室采用动态空气消毒。地面湿式打扫，有血液、体液、排泄物等污染时，使用含氯消毒剂擦拭消毒。床单位保持清洁，有污染随时更换。对出院、转科、死亡的传染病患者，必须及时做好终末消毒处理。11、患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。12、病房、诊室、治疗室抹布、拖把等洁具应分室专用，标识明确，悬挂晾干，定 7 期消毒。13、定期对灭菌消毒物品、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手等进行监测，14、医疗废物按照医疗废物管理制度执行：分类、包装符合要求，交接记录完整。八、医院消毒灭菌效果监测制度（一）、压力蒸汽灭菌:1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带。3、B-D试验：每日一次，合格后方可使用。4、生物监测：每周一次。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对采用的新包装容器、装载方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能采用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物检测合格后方可发放。（二）、紫外线:1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。（三）、 消毒剂:1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次浓度测试。（四）、空气、物表每月生物监测一次，工作人员手每季度生物监测一次。（五）、内窥镜:1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季监测。2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳：必须每月监测。（六）、血液净化科每月对透析用水、透析液进行细菌学监测，每季进行内毒素监测。（七）、污水：污水余氯每日监测两次，每月进行粪大肠杆菌监测，每季进行致病菌监 8 第二章 医院感染的流行病学与监测一、医院感染的定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得 出院后发生的感染：但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（一）下列情况属于医院感染：1、无明显潜伏期的感染，规定入院后发生的感染为医院感染；有明显潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染。2、本次发生的感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体的基础上有分离出新的病原体。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。（二）下列情况不属于医院感染：1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。二、医院感染的分类根据病原体的来源不同，分为外源性感染和内源性感染（一）外源性感染：又称交叉感染，病原体来源于病人体外，即来源于其他住院病人、医务人员、陪护家属和医院环境（污染的医疗器械、血制品、病房用物）等。（二）内源性感染：病原体来自病人自身储存库的正常菌群或外来的已定植菌。在医院中，当人体免疫力下降时，发生细菌定位、定性、定量改变或易位途径使体内生态环境失衡而引起感染。三、医院感染的三个环节：（一）感染源：主要有病人、带菌者或自身感染者、感染的医务人员、污染的医疗器械、污染的血液及血液制品、环境储源。（二）感染途径9 1、接触感染：为医院最常见、最重要的感染方式之一。包括直接接触和间接接触感染。直接接触感染指病原体从感染源直接传播给接触者如病人之间、医务人员与病人之间、医务人员之间，都可通过手的直接接触而感染病原体。间接接触感染指病原体从感染源排出后，经过某种或某些感染媒介如医务人员的手、医疗仪器设备、病室内的物品等传播给易感者。2、经飞沫感染：是指咳嗽、打喷嚏或谈话时排出病原体导致病人发生感染。3、空气传播：是以空气为媒介，在空气中带有病原微生物的微粒子，随气流流动，当病人吸入这种带微生物的气溶胶后而发生感染。4、医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。（三）易感人群1、机体免疫机能严重受损者：如各种造血系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病及肝病等。这些疾病对人体体液免疫、细胞吞噬能力等均有明显影响，使病人对病原微生物易感。2、婴幼儿及老年人：因婴幼儿免疫机能的发育尚未成熟，而老年人生理防御机能减退。3、接受各种免疫抑制剂治疗者：如抗癌药物、皮质激素、放疗等，均可损伤病人的免疫机能。4、长期使用广谱抗菌药物者：长期使用广谱抗菌药物，可使病人产生菌群失调和细菌耐药性，从而对病原微生物易感。5、接受各种侵袭性操作的患者：各种侵袭性操作可直接损伤机体皮肤与粘膜的屏障作用，给病原微生物的侵入提供了有利的途径。同时如果无菌操作不严或器械污染，则可直接将病原体带入病人机体内而导致感染。6、住院时间长者：住院时间长，病原微生物在病人体内定植的机会就越大，病人发生医院感染的危险性就越大。7、手术时间长者：随着手术时间的延长，手术切口部位组织受损加重，局部及全身抵抗力下降、切口中污染的微生物数量增加以及术者疲劳手术操作的准确性降低等，这些均使病人对病原微生物易感。8、营养不良者：病人营养不良，会影响皮肤粘膜的防御功能、抗体生成能力以及粒细胞的吞噬能力，从而使病人易发生医院感染。四、医院感染的病原学特点10 1、引起医院感染的病原体，主要为革兰阴性菌，革兰阳性菌次之，真菌感染比例有上升趋势；2、引起医院感染的病原体多数为条件致病菌；3、多数病原体对抗菌药物呈现高度耐药或多重耐药；4、一种病原体可引起不同部位的感染；5、人体的正常菌群也可成为医院感染的病原体；6、不同部位的感染，其常见的病原体不同；7、引起医院感染的病原体常存在于医院中；8、引起医院感染的病原体随时间的推移在发生不断变化；9、医院感染的病原体有地区差异。五、医院感染监测（一）医院感染监测目标：1、建立医院感染发病率基线，掌握医院感染流行病学基本特征。2、及时发现医院感染危险因素、医院感染流行与暴发，及时预防与控制。3、基于监测分析，提高行政领导与医务人员对医院感染的认识和依从性，促进循证感染预防与控制措施的落实。4、评价医院感染控制措施效果，不断改进管理质量，减少医院感染的发生。（二）医院感染监测基本概念1、医院感染监测：是指长期地、系统地、连续地观察、收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。2、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病水平。3、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染率显著超过历年散发发病率水平，其差异具有统计学意义。4、医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源病例的现象。（三）医院感染监测方法1、全面综合性监测与目标性监测1）全面综合性监测：是指连续不断地对医院所有单位（科室）、所有病人和医务人 11 员的所有部位的医院感染及其有关危险因素等进行综合性监测。2）目标性监测：是指根据不同范围内医院感染重点，对选定的目标开展的医院感染监测，选定目标一般为重点人群、重点感染部位、重点危险因素等。2、前瞻性监测与回顾性调查1）是指有计划性的对监测的特殊部门或全员进行的医院感染调查，对住院患者进行跟踪观察，直到病人出院，也包括出院患者的随访。2）指病人出院之后通过查阅住院病历了解其医院感染危险因素和是否已经发生医院感染。3、主动监测与被动监测1）主动监测：由感染控制团队发起的、受过专业训练的医院感染管理专职人员主动进行的数据收集程序。2）被动监测：医院按照感染监测需要提出监测报告要求，由医护人员而非医院感染管理专职人员报告医院感染病例或相关事件，感染控制团队进行汇总分析。六、医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发现3例以上同种同源感染病例的现象。七、医院感染暴发的报告与管理（一）医院感染暴发的报告当某部门或医疗机构出现医院感染暴发时，应及时向医院有关领导和上级主管部门报告，医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范中明确规定：1、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 5例以上疑似医院感染暴发。 3例以上医院感染暴发。2、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报至卫生部。 5例以上医院感染暴发。 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工 12 作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 10例以上的医院感染暴发。 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。当病房出现医院感染暴发趋势时，应及时电话报告感染管理办公室及医院的管理部门。医院感染暴发报告的内容包括：医院感染暴发的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床表现、疑似或确诊病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素及主要检测结果、采取的控制措施、事件的初步结论等。 13 第三章 抗菌药物合理应用的管理一、抗菌药物临床应用的基本原则（一）抗菌药物治疗性应用的原则1、诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药物。2、尽早查明感染源，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照抗菌药物的抗菌特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。（二）抗菌药物预防性应用的原则1、内科及儿科预防用药1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。2）目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能 有效。3）长期预防用药，长不能达到目的。4）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发病不能治愈或缓解 者，预防用药应尽量不用或少用。5）通常不宜常规预防性应用抗菌药物。2、外科手术预防用药。3、根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药。二、围手术期预防性抗菌药物的合理应用（一）手术类别1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、 眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷等高危人群。2）清洁-污染手术：是指在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的感染。3）污染手术：此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。（二）预防性应用抗菌药物的品种1、对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科及胸外科手术（食管、肺）及经口咽大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI的最主要病原 14 菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术可以联合应用甲硝唑。2、对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧菌活性的头霉素类药物。3、青霉素和头孢菌素过敏的替代方案。患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用；氨基糖苷类，在密切监控不良反应的情况下，可与其他抗菌药物联合使用。4、万古霉素一般不宜用作缘分那个用药，除非已证明有MRSA所致的SSI流行。5、喹诺酮类一般不宜用作预防用药。（三）预防用药的时机和途径抗菌药物应该在手术前2h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导期开始时，静脉给药。（四）预防用药的次数1、大多数手术预防性用药时间应24h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血（未穿孔）、胃十二指肠穿孔24h和创伤性肠穿孔12h者。2、下列情况术中应追加使用抗菌药物，包括手术时间3h而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况。3、实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为48-72h、肝脏移植48h、肾脏移植使用一剂。三、抗菌药物临床使用的分级管理（一）抗菌药物分级管理原则1、非限制类抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制类抗菌药物：与非限制抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。3、特殊抗菌药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价格昂贵的抗菌药物。（二）抗菌药物分级管理原则1、一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。2、对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签字，或由感染医师、临床药师会诊记录。15 3、特殊抗菌药物应严格控制使用。选用时除了应具有严格临床用药指证或确依据（如细菌培养及药敏试验报告等），还应当经医疗机构抗感染或有关专家会诊同意，由均有高级专业技术职称的医师开具处方。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。注：1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防。 16 第四章 医院重点部位医院感染预防与控制外科手术部位感染预防与控制措施外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、 备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。一、外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。二、外科手术部位感染的定义外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1、切口浅部组织有化脓性液体。2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：1、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。3、感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。17 2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。三、感染预防措施1、手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2、手术中。（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。18 （4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。3、手术后。（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。导管相关血流感染预防与控制措施 留置血管19 （5）皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（15CM以上）。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。2、置管后。（1）