急诊病历书写范文(精简篇） .doc

急诊病历书写范文急诊病历书写范文 急诊病例姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话：xxx xx xx 2003. 03. 08. 10:30pm主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为 冠心病，心纹痛 ，经用 复方丹参片 、 消心痛 等药物治疗症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服 消心痛 、 速效救心丸 等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。体检:T36.5C P96次分R34次分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO. 11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死频发室性早搏急性左心功能不全心源性休克处理原则：1绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。 2持续低流量吸氧。3持续心电、血压、血氧饱和度检测。4建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。5可积极准备，考虑急诊介入治疗。医师签名：xxx