处方、病历评价记录表.doc

处方评价记录表抽查方法：随机选择某一日期，连续抽取50张处方。抽取日期：_处方书写评价标准如下，违反任意一条即为不合格：（1）处方前记填写齐全。（2）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。（3）药品名称、剂量、规格、用法、用量明确。（4）不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）中药饮片应当单独开具处方。（6）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（8）开具处方后的空白处划一斜线。（9）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（10）处方要有医师的签字，实习医师应在具有处方权的医师指导下开处方，处方须经医师签字后方可生效。填表说明：选“是”在方框内打“”，否则不填。序号是否含抗生素是否含2种及以上抗生素是否含激素是否静脉给药书写是否合格123456789101112病历评价记录表抽查方法：随机选择某一日期，连续抽取30份住院病历。抽取日期：_至_住院病历书写评价标准如下，违反任意一条即为不合格：（1）各个项目内容完整。（2）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，简化字以简化字总表为准。（3）度量衡单位采用法定计量单位。（4）出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）有相应医务人员签名。（6）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书指住院病历中的体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。（评价标准同上）填表说明：选“是”在方框内打“”，否则不填。序号病历书写是否合格护理文书书写是否合格123456789101112131415