医院药剂科核心制度.doc

目 录处方管理制度（核心）00药品质量监督管理制度（核心）00药事管理委员会工作制度00处方质量评价制度00新药采购审批制度00临时用药采购管理制度00执行国家药品集中招标采购政策措施00临床用药管理制度00含兴奋剂药品临床使用管理制度00合理用药制度00高危药品管理制度00药品价格管理制度00药品淘汰制度00药品不良反应监测报告制度00医院抗菌药物用量动态监控和预警制度00住院病人自备药品制度00特殊剂型、剂量规格药品采购制度00挂网药品及新药入院工作程序00药事质量管理防范措施00药剂科安全管理制度（核心）01交接班制度（核心）01药品采购工作制度（核心）01药品入库验收和保管制度（核心）01药品贮存与养护管理制度（核心）01药品效期管理制度（核心）01药剂科工作制度01药剂科首问负责制01药品质量监控制度01发药差错登记、报告、处理制度01 2投诉处理制度01查阅处方制度01滞销药品通报制度01温度、湿度记录管理制度01药品破损报销制度01药品盘点统计制度01药品养护制度01“三基三严”培训制度01学习与会议制度01考勤制度01卫生管理制度01电脑使用管理制度01药剂科药事质量管理与持续改进方案01突发公共卫生事件药品应急供应预案01突发事件药事管理应急预案01药剂科计算机网络故障应急处理预案01药品调剂查对审核制度（核心）02调剂室工作制度02门诊西药房工作制度02住院药房工作制度02二门诊药房工作制度02调配室药品效期管理制度02药房值班工作制度02药房窗口管理制度02贵重药品管理制度02药品调剂操作规程02医院退药管理规定02药库工作制度03西药库房药品效期管理制度03制剂室工作制度04临床药师工作制度05 2009 年 6 月修订药剂科主任岗位职责54药房组长岗位职责54主管药师职责54药师职责55药剂士职责55门诊和住院药房岗位职责56药学信息咨询服务岗位职责56药库管理员岗位职责57临床药师职责57药品会计岗位职责58 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-2处方管理制度一、药剂科工作人员应熟悉处方管理办法 。 二、药学专业技术人员调剂处方应当遵循 安全、有效、经济的原则， 并注意保护患者的隐私权。 三、有关毒、麻、精神药品处 方，应遵照“毒、麻、精神药品管理办 法”的有关规定执行。 四、 处方格式应由前记、 正 文、 后记三部分组成， 各项内容书写完整、 具体，如：患者年龄应当填写实足年龄， 新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。如有项目欠缺或错误的处方，药剂人 员有权拒绝调配。 五、处方由医院按规定的格式统一印制。 1、普通处方的印刷用纸为 白色。 2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3、儿科处方印刷用纸为淡 绿色，右上角标注 “儿科”。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右 上角标注 “麻、精一”。 5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 六、 处方开具当日有效。特殊情况下须延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但 有效期最长不得超过 3 天。 七、处方应用钢笔、签字笔书写，字迹应当清楚，不得涂 改。如有修 改， 必须在修改处签名及注明修改日期， 已涂改而无医师签字的处方为作 废处方，药剂人员不予调配。 八、处方一律有规范的中文或英文名称书写。写药品名称、 剂量、规 格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字 句。 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重 量以克（g） 、毫 克（mg）微克（ug） 、纳克（ng）为单位；容量以升（l） 、 毫升（ml）为单位；国 际单位（IU） 、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶 囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为 单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏 及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位； 饮片以剂或付为单位； 颗粒剂以最小剂量袋为单位。应注明含量或浓度的必须注明。 九、 西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过 2009 年 6 月修订 五 种药品。 十、药品名称以中华人民共和国药典 （2005 版）收载或药典委员 会公 布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收 载，可采用通用名 或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。 十一、 处方一般不得超过 7 日用量； 急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可 适当延长，但医师必须 注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品 的处方用 量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 十二、 调剂人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调 配药品，正确书写药袋或 粘贴标签，包装：向患者交付药品时，按照药品 说明书或处方用法，进行用药交待和指 导，包括每种药品的用法、用量、 注意事项等。 十三、 调剂人员须凭医师处方调剂处 方药品， 非经医师处方不得调剂。 十四、药学专业技术发现药品滥用和用药失误，应 拒绝调剂，并及时 告知处方医师， 但不得擅自更改或者配发代用药品。 对于严重发生 药品滥 用和用药失误处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。 十五、调剂人员 在完成处方调剂后， 应当在处方上签名，对于不规范 的处方或不能判定其合法性的处方， 不得调剂。 十六、每月对处方进行抽查，普通处方、第二类精神药品处方合格率 应90， 麻醉药品、第一类精神药品处方合格率应为 100。不合格处方 是指在审方配发过程中 不符合处方管理办法的处方。判断标准：首先 选药是否恰当、合理；处方配伍是否 恰当、正确；用法是否写全、正确； 有无开大处方、乱用药现象，姓名、年龄、性别、 日期等字迹是否正确、 齐全。 十七、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处 方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品 和 第一类精神药品处方保留 3 年。 处方保存期满后， 经单位主要负责人批准、 登记 备案，方可销毁。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-4药品质量监督管理制度 一、 药剂科建立药品质量管理小组。科主任任组长，各专业组负责人 为组员，全科工作 人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方 发药到临床用药全过程各环 节的全面质量监督检查，从严把好质量关。 二、 采购药品坚持药品集中招标采购 的原则， 坚持药事管理委员会审 定的程序，从正规的、有资质的经营单位采购药 品，从源头上杜绝假劣药 品流入医院。 三、 坚持入库质量验收制度， 购进的药 品必须符合国家有关质量标准， 必须有符合国家规定的批准文号、注册商标、厂名 厂址、生产批号、有效 期等标示。不合格者拒绝入库，质量可疑者须经检验合格方 可入库。进口 药品入库必须验视海关药检部门的检验报告 （复印件须加盖供货公 司红印 章） 。 四、按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮 存 药品，保证在库药品质量。建立定期质量检查制度，对有怀疑的药品随时 停止 使用和退库。出库时双方对药品质量验发、验收。 五、配方发药和病房发药要严查 药品外观质量，发现变色、受潮、霉 变、产生沉淀等变质药品应立即截留，并进行 登记、报告。配发药品严格 “四查十对”，防止发生差错事故和药疗事故。 六、 对 医院自制制剂应进行批批检验， 并有检验过程记录和检验结果 报告。 对不合格品 或制剂的处理和采取的改进措施等， 应有详细的登记和 记录，并妥善保管以备查。 七、经常深入临床科室，收集药品质量和不良反应情况。发现药品不 良反应或药疗 事故，应进行科学分析，查找原因，并立即采取相应措施处 理，及时总结上报院领 导和卫生行政部门。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-1药事管理委员会工作制度药事与药物治疗管理委员会（组）负责监督、指导本机构科学管理药 品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。 药事管理与药物治疗学委员会（组）设主任一名，副主任若干名。医 院院长任主任，药学/临床专家任副主任。设立由药学、医务、护理、检 验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。 一、建立药事管理与药物治疗学委员会（组）的基本原则 药事管理与药物治疗学委员会（组）要以有多学科专家的合作，透明 的方式运行， 具备相当的专业能力以及院方的委任。 需要医院管理部门强 有力和明确的支持。 二、药事管理与药物治疗学委员会（组）的目标和职能 1、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生 行政部门有关药事工作的规定； 2、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则， 并督导实施； 3、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实 施； 4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施； 5、审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察；6、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药 物治疗方案。 组织相关专家评价药品临床疗效与安全性， 对不合理用药提 出干预和改进措施； 7、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化 管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见； 8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、 指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见； 9、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。 三、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会 议记录，为加强信息交流构通，可建立“会议记要”形式。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-3 处方质量评价制度为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，确保医疗质量和 安全，保障患者用药安全、有效，依据处方管理办法 ，特制定本制度。 一、医师处方必须使用医院统一印制的处方并按下列规范填写： 1、一般项目清晰、完整，并与病历记载恢隆?2、每张处方仅限一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改。如有修改，须在修改处签名并注明修改日 期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写 名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范， 药品用法可用规范的中文、英文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿，婴幼儿写日、月龄，必要 时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处 方不得超过 5 种药品。 7、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、 后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特 殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 9、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 11、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 二、处方权是医院授予在我院从事各种诊疗业务工作、 具有执业医师 资格、 并已注册的工作人员。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权 后， 才可开具麻醉药品和第一类精神药品处方， 但不得为自己开具该类药 品处方。麻醉药品和第一类精神药品处方权以医院公布的医师名单为准。 2009 年 6 月修订 药房有权拒绝调配超权限处方和院外处方。 除处方开具医师外，禁止其他人员对处方进行修改和添加。 三、 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通 用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 四、 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g） 、毫克（mg） 、微克（g） 、纳克（ng）为单位；容量以升 （L） 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位U；中药饮片以克（g） 为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂 以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 五、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由。 六、对医师处方使用药物剂型、剂量、用法的准确性；有无药物配伍 禁忌； 须做药敏试验的药品是否已做药敏试验等进行审核。 处方审核后发 现有上述相关问题存在，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。对 审核中发现的问题审核人员应当在处方调剂问题专用记录本中作如实记 录并签名。 七、定期分析处方存在各类问题的原因，并提出合理性改进意见。 八、根据抗菌药物临床应用指导原则对我院抗生素使用情况进行 分析。 2009 年 6 月修订 编号：编号：00-15新药采购审批制度新药采购审批制度 一、新药是指本院未使用过的药品。 二、新药的采购必须经过申请，并得到批准。 三、各临床、医技应根据本专业实际情况，经过缜密调查和研究，综 合考虑各项因素，慎重提出新药采购申请。 四、药剂科在受理申请后，进行形式审查并收集保管相关资料。 五、在新药提请药事委员会会议审议之前，从有无引进的必要、是否 是医保和新农合报销品种、是否属省药品网上采购品种等方面综合考虑， 对申请药品进行筛选，确定提交药事委员会会议审议品种。 六、药事委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，对每个品种 是否采购进行表决。 七、经药事委员会批准采购的新药由药剂科按有关规定组织采购。 八、 因特殊原因须临时或紧急采购的新药， 可以按临时用药采购管理 制度进行采购。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16临时用药采购管理制度为了满足来我院诊疗的门诊或住院患者因病情治疗所需， 以及突发公 共卫生事件紧急用药，且无替代药品时，将采用以下临时购药方式。 一、所需药品由患者主管医生提出书面申请，并注明需要的剂型、含 量和数量。 二、申请人将书面申请报分管领导审批后，交药剂科。 三、药剂科凭领导审批的书面申请及时组织采购药品。 四、为避免过期失效等损失，申请人要负责所申购药品的使用。 五、 突发公共卫生事件紧急用药， 按治疗指南和专家组指定的品种采 购。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-17 执行国家药品集中招标采购政策措施一、 及时从网上及其他渠道收集药品集中招标采购信息。 上网采购药 品金额比例应占医院采购药品总金额的 90以上。 二、定期组织药品采购人员、库房保管人员学习有关文件，领会有关 文件精神。 三、 利用药事管理委员会会议集中确定遴选中标药品的原则， 并按原 则集体选择中标药品。 四、严格执行国家物价政策和四川省药品集中招标采购限定价格。 五、 定期对中标药品的采购及药品价格执行情况进行检查， 如有违反 国家有关政策、法规的行为，及时予以纠正，重大事宜必须提交药事办公 会议研究决定。 六、 积极搞好药品阳光采购工作， 按时上报药品集中招标采购的有关 数据。 2009年 6 月修订 编号： 编号：00-临床用药管理制度一、 临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临 床用药管理的终结 目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人 员应当遵循安全、有效、经 济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人 用药的安全性负责。 二、根据国家 规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录” 和“新农合药品目录”制定医 院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门 在“医院药品供应目录”内组织有效的 供应。 三、医院制定有相关的处方权限制的规定 1、抗菌药物处方权限 2、麻醉药 处方权限 3、“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法 四、 使用自费药品或 乙类药品， 以及扩展用药须经患者或家属签字同 意。在临床诊疗中，医生要制定 合理用药方案，超出药品使用说明范围用 药或更改、停用药物，必须在病历中做出 分析记录。 五、 医院制定有处方权确认的程序与规定。 医院药房设有处方权签字 留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 六、医院制定有药物治疗医嘱书写 规范与查对制度。医师、护士、药 师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地 执行。 七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定 病区 急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。 1、各病区急救、备用基数药品 的种类和数量，由医疗、护理、药学 相关人员根据临床需要协商确定。 2、常备药 品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负 责人签字、药剂科主任签 字并加盖药学部签章，并各保留一份，附每次领 药品有明细（包括名称、规格、数 。 量、批号、效期等信息） 3、病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效 期药品，在 有效期 6 个月前返病区药房调换新批号。 4、药剂科应有临床科室在 、 夜间、节假日应急药品供应的途径。药品不良反应监测报告制度 2009 年 6 月修订 1、 护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即 报告病人的主管医 生，并通告医务处及药剂科。 2、药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师 应即时（至少报 告的当日） 前往调查， 要与临床医师沟通， 降低病人用药风险， 分析因果， 填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3、在病历上记录发 生的不良药物反应及采取的措施。 4、临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良 反应，记录不良反应 的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用.