肺癌脑转移瘤的诊断与治疗.doc

肺癌脑转移瘤的诊断与治疗肺癌脑转移（brain metastasis）是肺癌治疗失败及肺癌患者致死的重要原因之一。近年来，随着肺癌发病率的增高，癌症诊疗手段的提高与改善以及患者生存期的延长，肺癌脑转移的发病率也随之升高。 肺癌脑转移使病人的生存质量和生存期受到极大的影响。对于大多数的脑转移病人，治疗虽未能明显地延长病人的生存期，但病人的生存质量可得到很大的改善。     （一）发生率 肺癌是最常见的颅内转移性肿瘤 。 肺癌颅内转移以小细胞肺癌（SCLC）为最多，依次为未分化大细胞癌、腺癌，鳞癌。 小细胞肺癌在确诊时有约10%患者同时有脑转移，经治疗后生存2年以上的患者则脑转移发生率高达80%。 手术切除的非小细胞肺癌(NSCLC)约有1/3因脑转移而失败，尸检则高达50%以上，且主要是腺癌。即使术后病理证实为无胸内淋巴结转移的期NSCLC，术后亦有5在3个月内出现脑转移症状，提示术前已有无症状的微小脑转移灶存在。     （二）脑转移的机理 肺癌颅内转移机理未完全了解。颅内转移的途径主要经血行转移。肺癌生长速度快，肿瘤因血供不足，易发生坏死、脱落。肺组织血管相当丰富，癌细胞经肺静脉进入体循环，随颈动脉或椎基底动脉上行到脑组织后形成转移灶。     （三）脑转移灶的病理学特征 肺癌脑转移瘤倾向于多发。多发者占7086，单发者仅占14-30。80%85%转移灶位于大脑,小脑占1015，脑干仅占23。脑膜侵犯不如脑转移常见，多见于SCLC患者。硬脑膜转移较软脑膜多见。癌细胞播散到软脑膜，经脑脊液扩散，可浸润皮质，颅、脊神经，同时引起脑脊液循环障碍。 转移灶周围的脑组织常由于局部机械性压迫或血供不足，产生缺血水肿、坏死，甚至出血。肿瘤较大者中心常有坏死、囊性变。     【诊断】 根据患者原发肺癌肿瘤病史，临床症状和体征以及有关特殊检查如计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等发现颅内占位性病灶，排除原发脑肿瘤和其他肿瘤，临床诊断肺癌脑转移可成立。脑转移多发生于治疗后一年内。 有肺癌病史者，出现颅内压增高和/或精神神经症状，首先应考虑颅内转移瘤。在肺癌诊治中应注意询问有否颅内转移临床症状并进行相应的神经系统检查。若有异常应进一步作CT或MRI检查。 术前分期检查必须包括头颅CT或MRI，以排除仅有肺部症状而无任何颅内高压症状的肺癌患者。 患者肺癌脑转移诊断成立后需进一步明确转移范围，应同时做了全身有关检查，如腹部B超、ECT扫描等，为进一步治疗提供依据。 脑转移的诊断主要依靠影像学。     （一）CT 增强CT检查是目前诊断脑转移瘤最可靠手段之一。目前，大多数研究的诊断及疗效评价以CT为标准。 CT能清楚显示转移瘤的大小、部位及数目。脑转移灶在CT平扫时的典型表现为孤立的类圆形团块，多数为等密度或略低密度，这与肿瘤的细胞成分、血供情况、坏死囊变程度以及是否出血和钙化有关。注射造影剂增强扫描可使病灶更加清晰。 值得注意的是颅CT检查假阳性率可高达11，故有人主张CT检出颅内病变后应行肿瘤活检。另外，CT对小于0.5cm的病灶和幕下转移瘤显示不满意。因此，必要时需重复CT检查或进一步作MRI检查。     （二）MRI 目前诊断脑转移的最佳检查是增强MRI。MRI与CT相比有更佳的软组织对比度以及可多平面多方位显示的优点，可更好地分辨颅内的解剖结构。所以MRI较CT更易于早期发现脑转移，早期转移灶在CT未出现异常时MRI即可显示。MRI可更好显示多发灶，很多CT扫描单发者，经MRI诊断为多发，且增强后常发现病灶更多，瘤体更大。特别是对幕下转移瘤，MRI较CT更易作出诊断。     （三）脑脊液检查 在脑脊液中查到癌细胞是确诊软脑膜受累的可靠依据。脑脊液检查操作简单，除严重颅内压增高者不宜作腰椎穿刺外，大多数病人无检查禁忌。但脑脊液阴性病例不能排除肿瘤脑膜转移。 脑脊液检查尚可用于观察治疗效果。经治疗后，可有部分病人脑脊液中恶性细胞消失且脑脊液中糖升高或恢复正常。     （四）其他检查 立体定向穿刺活检虽为有创性的检查，但在CT引导下可准确地对肿瘤部位进行穿刺，获得病理学证据，排除原发颅内肿瘤，避免误诊误治。 另外，如原发肿瘤已治愈多年，颅内孤立性病灶难以排除转移癌，或颅内占位性病灶诊断不明者，也可在经选择的条件下行手术探查确诊。 脑血管造影曾是神经外科最常见的检查方法。由于造影病人痛苦较大，操作复杂，且有一定的危险性，难以为病人接受。 颅骨平片检查部分脑转移瘤同时伴有颅骨转移。靠近颅骨的转移瘤，当侵及颅骨时X 线平片可见颅骨骨质破坏甚至瘤结节。头颅X线上可有颅高压迹象。胸片检查有可能发现原发肺癌。 其他检查方法如脑电图、脑超声波检查、放射性同位素检查等对于颅内肿瘤的诊断也有一定的参考价值。     四鉴别诊断 诊断肺癌脑转移瘤时应注意与原发性脑瘤，脑脓肿及脑血管病等鉴别，以免误诊为转移瘤。 以神经系统症状为首发表现，影像学检查发现单发占位性病灶，需排除原发性脑瘤。11%的单发中枢神经系统结节病变非转移性。有时需经立体定向穿刺活检或手术后病理检查才能作出明确诊断。     上述病变临床表现与CT检查有时不易与脑转移瘤鉴别：癌症晚期由于凝血机制障碍亦可发生严重脑血管病（如脑内及硬膜下血肿），大脑中动脉内如有大量瘤栓可引起脑软化，来自肺癌的瘤栓及化脓性栓子可形成转移瘤内脓肿。因此可能导致延误脑转移瘤的诊断，必要时可行立体定向穿刺活检、手术探查及脑血管造影确诊。 在诊断原发瘤时应加强全面检查，以排除其他肿瘤如乳腺癌、恶性黑色素瘤等易发生脑转移的肿瘤的可能。 值得注意的是，在小细胞肺癌患者也可有神经症状，主要症状为痴呆、精神障碍, 重症肌无力症等，肺癌切除后或化疗后，以上症状可自行消退或缓解。此外，精神神经症状尚可出现于水电解质紊乱、低血糖以及有严重的心理精神疾病的患者。应避免把可以治疗的伴发症和并发症误为脑转移晚期而过早放弃必要的努力。     五治疗 肺癌脑转移是肺癌治疗失败的常见原因，肺癌脑转移病人自然生存期仅1个月。近年来，随着脑转移瘤的诊断，手术技术改进以及立体定向放射技术的应用，采用积极的综合治疗，使仅有脑转移者进一步延长了生存期，提高了生存质量。 '    脑转移的治疗目的主要是延长患者生存期，提高生存质量。脑转移瘤的治疗是全身治疗的一部分，提高脑转移瘤患者生存率的关键还在于加强对颅外系统性疾病的控制。脑转移瘤的治疗需综合考虑患者年龄，全身情况，神经功能状态，原发肿瘤部位，有无颅外多处转移，脑转移瘤的数目及部位等因素。治疗方法主要有对症支持治疗、手术治疗、放射治疗及化学治疗等。     放疗、化疗、外科治疗和SRT对脑转移瘤均具有姑息治疗作用。同时予对症支持治疗可以减少并发症和提高疗效。治疗方式的选择应根据患者全身状况、颅外系统性疾病控制情况以及脑转移瘤病灶大小、数量和部位等综合考虑，选择针对个体的最佳治疗方案。     （一）非小细胞肺癌     1单发脑转移瘤 （1）对颅外病灶已控制、脑转移癌瘤可全部切除且能耐受手术者，外科切除十全脑放疗是目前较理想的方式。如转移瘤直径3cm，远离重要的功能区者，也可全脑放疗结合病灶精确放疗。误诊为原发脑瘤已切除者，有手术条件的切除肺部原发灶，加作全颅放疗；     （2）对颅外病灶未控、脑转移癌瘤不能全部切除、不能耐受手术或预期生存期3个月者，应用全脑放疗可取得较好的姑息疗效。转移瘤直径3cm 者，也可全脑放疗结合病灶精确放疗。如原发肿瘤组织类型对化疗较敏感，配合化疗提高疗效；     （3）对于全身情况差，预期生存期短者，应给予短疗程放疗及肾上腺皮质激素、甘露醇等对症支持治疗。 2多发脑转移瘤对一般情况好，预期生存期3个月者，一般采用全脑照射和化疗。对于转移灶少（6个以下）且转移瘤小（3cm）者，可予精确放疗辅以全脑照射。     （二）小细胞肺癌 其治疗策略基本同NSCLC，但SCLC对化疗较敏感，故应在其他治疗（如手术、放疗或SRT）前后或同时进行化疗。对于经手术治疗或化、放疗后肺原发灶已达到完全缓解，同时无其他颅外转移灶的病人，可予PCI。     （三）脑膜转移瘤 以全脑放疗和鞘内化疗为主。     （四）对症处理 脑转移患者多以颅内高压为症状就诊，首先接受对症支持治疗。放、化疗期间及手术前后，大多数病人同时使用肾上腺皮质激素、甘露醇及利尿剂等药物，以提高疗效，减少并发症。     1肾上腺皮质激素治疗 50年代，肾上腺皮质激素被发现有短暂改善肿瘤颅内转移病人症状的作用，70%神经系统功能紊乱的病人可获临床改善。并成为脑转移瘤周围水肿的急性治疗的主要方法，并使MST由1月提高至2月。但单用激素治疗，疗效维持时间短暂。 肾上腺皮质激素主要作用在于保护和修复血脑屏障。通过抑制磷酸酯酶A2，防止细胞膜释放花生四烯酸，减少自由基的产生，稳定细胞膜并降低毛细血管通透性，以减轻瘤周脑水肿。还可能有直接溶解瘤细胞的作用。鉴于脑转移癌瘤周脑水肿比较严重，脑水肿引起的症状往往超过瘤体本身引起者，因此即或单独应用激素也可显著改善患者神经系统症状及体征。使用肾上腺皮质激素可通过减轻脑水肿从而更快地改善病人的症状，但不能提高治疗的缓解率及延长症状缓解的持续时间。     地塞米松为较常用的肾上腺皮质激素，标准的起始剂量是10mg，以后予16mg/天（分为2次），常与甘露醇联合使用。多数病人可望在48小时内症状显著减轻。若在手术切除脑转移瘤前35天起应用激素，不仅可减轻术前及术后脑水肿，也可预示手术切除后神经缺失症状有否可能恢复。放疗时应用激素则可减轻早期放疗反应，往往并用至放疗结束。待放疗或化疗开始一周后，每周递减50，4周内完全停药。因肾上腺皮质激素的不良副作用，必要时可配合甲氰咪胍以防止消化性溃疡。有糖尿病者慎用。     2脱水利尿剂 常用的有甘露醇，每次11.5g/kg，静脉快滴，每隔68小时重复一次。使用后10分钟即可发生利尿作用，2030分钟颅内压开始下降，23小时可下降至最低水平，作用维持46小时。为迅速改善脑水肿和颅高压，常同时使用各种利尿剂如速尿等。 为了使药物易于透过BBB，动脉灌注前1小时静脉滴注20%甘露醇600ml，可使BBB暂时性开放，有助于提高瘤周血药浓度，减轻脑水肿。同时可在动脉灌注期间静脉滴注尿激酶1次，以避免脑血栓形成。 在治疗中常同时用20甘露醇250ml加地塞米松5ml静脉滴注，每日2次。在配合放疗、SRT、手术或化疗时，为防止病人出现惊厥，可预防性给予苯巴比妥，0.2g，2次/d，肌肉注射。    总之， 由于治疗水平的提高，肺癌脑转移患者的生存期有所延长。但脑转移仍是影响肺癌病人预后的主要原因之一。