NCCN化疗止吐指南（可编辑） .doc

NCCN化疗止吐指南 NCCN 化疗止吐指南化疗与恶心呕吐最常见的不良反应之一导致代谢失衡体能下降营养耗竭创口愈合延迟严重时停止治疗化疗与恶心呕吐影响因素化疗药物种类剂量用法个体差异饮酒史年龄性别精神因素一般状况化疗前进食运动病其他相关因素药物吗啡抗生素镇静剂前庭机能障碍脑转移电解质失衡高钙低血糖低钠尿毒症呕吐机制恶心和呕吐机制呕吐机制 致吐性刺激 呕吐中枢 胃肠道 兴奋腹部呼吸肌肉启动呕吐呕吐的机制呕吐分类按病因分类化疗引起的恶心呕吐CINV 放疗引起的恶心呕吐RINV 手术后的恶心呕吐PONV 按药物致吐性潜能分类重度中度轻度微度按时间分类急性呕吐迟发性呕吐前驱性呕吐化疗致呕吐类型CINV 化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级化疗药物致吐分级抗肿瘤化学治疗的致呕吐性高度顺铂卡铂氮烯咪胺更生霉素氮芥环磷酰胺25 种抗肿瘤药致吐性比较顺铂氮烯咪胺放线菌素D更生霉素氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲罗氮芥氯乙亚硝脲卡氮芥阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C 鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5- 氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺放射治疗的致呕吐性RINV 照射部位上腹部盆腔其它部位放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位上腹部最易每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量止吐治疗原则预防阻止恶心和呕吐低剂量高疗效止吐剂口服静脉疗效相仿考虑止吐药物的不良反应根据化疗方案病人个体选择止吐药物中重度止吐化疗阻止恶心呕吐4 天NCCN 止吐指南高致吐5级化疗预防呕吐化疗开始前Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3 DXM 12mg d1 8mg d2-4 5-HT3 受体拮抗剂Granisetron 凯特瑞Ondansetron Dolasetron Palonosetron Lorazepam 氯羟安定05-2mg q6h d1-4 NCCN 止吐指南d1 化疗前DXM 12mg 5-HT3 受体拮抗剂氯羟安定部分Aprepitant d2-4 DXM 8mg or 5-HT3 受体拮抗剂or 胃复安05mgkg or 20mg q6h 苯海拉敏25-50mg q4-6h or Aprepitant 80mg d2-3 氯羟安定NCCN 止吐指南低度致吐2级化疗预防呕吐化疗前DXM 12mg or 丙氯拉嗪10mg q4-6h or 胃复安20 40mg q4-6h 1-2mgm2 q3-4h 苯海拉敏氯羟安定NCCN 止吐指南轻微致吐1级化疗不进行预防呕吐治疗24 小时内恶心呕吐2级药物NCCN 止吐指南任何恶心呕吐增加不同类型药物丙氯拉嗪25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h 胃复安苯海拉敏氯羟安定5 HT3 受体拮抗剂氟哌啶醇1 2mg q4-6h 大麻酚DXM 奥氮平25-5mg bid 无NV 治疗方案不变N or V 本方案治疗NV 未控制5级治疗NCCN 止吐指南先期性呕吐预防和治疗预防每周期化疗前用最佳止吐治疗行为治疗放松全身脱敏催眠诱导联想音乐疗法阿普唑仑05-2mg 治疗前夜氯羟安定05-2mg 治疗前夜或晨新型止吐剂Aprepitant NK-1 受体中枢神经系统长效高生物利用度急性呕吐5 HT3 拮抗剂相仿延迟性呕吐优于5HT3 拮抗剂CR80 联合用药中度抑制CYP3A4 抑制CYP2C9 5HT3 受体拮抗剂恩丹西酮Zofran 1991 格拉司琼Kytril 1994 多拉司琼Anzemet 1997 Palonosetron Aloxi 2003 Aloxi 组织结合率高强100 倍半衰期长40h 控制延迟性呕吐025mg 日提高剂量不增加疗效一针凯特瑞24 小时保护和控制凯特瑞对5HT3 受体的高亲和力凯特瑞可控制早发和迟发急性呕吐凯特瑞安全性最高肾肝心功能不全患者对心脏功能的影响The Oncologist 2002765-72 使用恩丹西酮会使心电图的PR QRS QT 间歇增加有时会降低心率凯特瑞在注射3mg 的剂量下心电图无明显改变用法简单使用方便所有成人患者均使用3mg 次同一剂量特殊患者也无需调整剂量老年人肾功能衰竭肝功能损害儿童2-16 岁的剂量为40ugkg 体重快速输注使用方便非常方便地在30 秒内快速输注化疗前半小时内直接输注安全性相同不增加心血管的副反应凯特瑞小结能用于预防及治疗急性及延迟呕吐唯一能治疗突发性呕吐的5-HT3 受体拮抗剂单一剂量与恩丹西酮三剂疗效相当方便的给药途径化疗前半小时30 秒迅速输注无明显的药物相互作用肝肾功能不全无需调整剂量心脏病患者使用不受限制老年患者和儿童也可安全使用对肝脏代谢凯特瑞无已知的诱导和抑制作用凯特瑞最少药物相互作用QTc 增加头晕视力模糊瞌睡腹泻便秘头痛多拉司琼曲匹西隆恩丹西酮凯特瑞5-HT3 受体拮抗剂常见的不良反应 化学受体触发区CTZ 呕吐中枢处于延髓后部位于血脑屏障外被血液中的致呕物质刺激化疗药物化疗和放疗的毒性产物迷走和交感神经大脑皮层化疗放疗肠细胞受损伤5HT 释放肝门静脉5 HT3 受体 迷走神经5 HT3 受体 CTZ 呕吐中枢呕吐外周中枢膈肌收缩肋间肌收缩胃收缩腹腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加腹肌收缩张口张声门胃内容物喷出中度卡氮芥罗氮芥阿霉素正定霉素阿糖胞苷低度鬼臼乙叉甙丝裂霉素氨甲喋呤5 氟尿嘧啶羟基脲博莱霉素长春新碱类苯丁酸氮芥照射区面积大小多区照射多区单区高度95 的全身放疗患者会出现呕吐中度致吐34级化疗预防呕吐突发性呕吐治疗5-HT3 受体- 肾上腺素- 阿片1A 1B 1C 1D 2 3 UPT 受体受体凯特瑞- - - - - 842 - - - 恩丹西酮- 543 531 - - 807 - 544 559 曲匹西酮- - - - - 881 616 - - pKi value log Ki in nM UPT uptake sites van Wijngaarden I et al Eur J Pharmacol 1990188301 12 Blower P Eur J Cancer 199026Suppl 1S8 11 5HT3 受体癌症患者中的半衰期拮抗剂小时凯特瑞9 恩丹西酮40-45 多拉司琼Dolasetron 016氢化多拉司琼Hydrodolasetron 75 曲匹西酮73 Gregory R et al Drugs 19985517389 凯特瑞具有更长半衰期格拉司琼恩丹西酮9 小时4 小时顺铂卡铂环磷酰胺化疗给药后的时间早发急性呕吐迟发急性呕吐呕吐事件小时急性数分钟小时56小时达峰24小时后缓解 迟发性24-后发生48-72小时为高峰持续67天 前驱性条件反射 突发性 难治性 高度分级590急性呕吐 中度分级346090 低度分级21030 微度分级110 细胞色素CYP1A12CYP2D6CYP3A345凯特瑞 恩丹西酮多拉司琼 曲匹西酮 分级药物mgm2 5BCNU250 D D P50 CTX1500 DTICStreptozocin NH2 AC方案4Amifostine500BUS4 CBP BCNU250DDP7501500PCB Ara-c1g ACTD ADM60 EPI90 Melphalan50 MTX1G 分级药物mgm2 3 Amifostine300500 CTX750 CTX po ADM 20-60 EPI90 LO H P75 IFOIL212-15 百万uCPT-11MeCCNUMTX 250-1000MIT15 2Amifostine300 Ara-c 100-200 CapecitabineTXTVP-16 5Fu GemzarMTX50- 250MMCTAXOLTopotecanADMliposomal 分级药物mgm2 Cetuximab Rituximab Trastuzumab IFN BLM