一例鞍区肿瘤病人护理查房（可编辑） .doc

一例鞍区肿瘤病人护理查房 一例鞍区肿瘤病人护理查房 病案：ICU二区3床徐某某 PPT主讲：陈玲玲 PPT制作：刘晓玲、陈玲玲 资料收集：刘晓玲、陈玲玲 疾病知识 1.鞍区肿瘤：鞍区肿瘤是指发生在蝶鞍区的肿瘤，可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。 2.常见鞍区肿瘤：1、垂体瘤2、颅咽管瘤3、动脉瘤4、脑膜瘤 ；5、胆脂瘤，6，胶质瘤 鞍区肿瘤临床表现 1、视觉障碍：肿瘤向鞍上发展压迫视交叉引起视力减退及视野缺损，常常是蝶鞍肿瘤患者前来就诊的主要原因，眼底检查可发现原发性视神经萎缩。 2、内分泌功能紊乱：如性腺功能低下，男性表现为阳痿、性欲减退。女性表现为月经期延长或闭经，生长激素分泌过盛在发育成熟前可导致巨人症，发肓成熟后表现为肢端肥大症。 辅助检查 影像学检查：1、颅骨X线平片 2、CT扫描颅脑 3、MRI诊断 实验室检查：生长激素测定和GH兴奋试验 ，泌乳素测定 ，促性腺激素尿促性素、黄体生成素测定和GnH兴奋试验 ，抗利尿激素测定 ，腰穿测压升高。 视力及视野检查 病情回顾 患者徐某某，24岁，入院前主诉右眼视力下降，程度逐渐加重，于2013-05-23在当地医院行头颅CT检查发现鞍区占位，考虑为垂体瘤。 27/5收入我院。患者睡眠纳食可，二便正常，入院生命体征正常，神志清晰，瞳孔等大等圆，对光反射存在。 27/6 行右翼点入路鞍区占位病变切除术后转入我科，呈昏迷状态。28日出现高热。 1/7患者仍昏迷状，间中有躁动和高热，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失。 11/7患者仍昏迷状，疼痛刺激四肢躲避动作可，仍反复有发热，痰较多，不能自主咯出。 主要护理诊断 1.清理呼吸道无效 与鞍区占位性病变后意识不清，患者不能自行排痰有关 2.体温过高 与中枢性体温调节功能失调有关 3.皮肤完整性受损 与长期卧床、腹泻有关 4.电解质紊乱 与中枢性尿崩症有关 5.营养失调：低于机体需要量 与颅内肿瘤后高代谢，高热有关 6.潜在并发症：脑疝，感染，颅内压增高，压疮，肺炎 1.清理呼吸道无效 护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生 护理措施 1.及时清除呼吸道分泌物及其他血污：适时吸痰，雾化吸入，按医嘱给予化痰药。 2.遵医嘱给予氨茶碱改善气道痉挛。 3.加强气管切开病人的护理，预防感染。 护理评价：病人痰液量多，呼吸受阻，无误吸发生，行气管切开后，呼吸改善。 2.体温过高 护理目标：病人住院期间体温控制在正常水平 护理措施： 1.使用降温机。 2.每天给予温水擦浴。 3.遵医嘱给予药物（万古霉素、布洛芬等）降温、冬眠降温。 护理评价：体温及时得到控制，但是反复发生高热 3.皮肤完整性受损 护理目标：病人住院期间皮损得到有效改善 护理措施： 1.促进局部血液循环，每天温水擦浴、会阴抹洗，会阴，双大腿内侧，肛周皮肤潮红处予达克宁粉外涂保持干燥。 2.避免局部刺激，保持床单位平整清洁，及时更换受污的床单位。 3.定时给病人翻身，避免局部组织长期受压。 4.适当约束病人，松紧适宜，加护床栏床挡；定期修剪病人指甲。 5.及时填写并更新病人压疮危险评估表。 护理评价：病人住院期间出现肛周臀红 4.电解质紊乱 护理目标：病人住院期间未出现电解质紊乱 护理措施： 1.及时补液，排钠补钾。 2.适时补充葡萄糖溶液。 3.遵医嘱给予垂体加压素减少尿量。 4.定期复查血象、电解质。 5.严密观察意识、血压变化，维持水电解质平衡及内环境稳定。 护理评价：病人电解质紊乱情况得到改善 5.营养失调 护理目标：病人营养状态维持良好 护理措施： 1.遵医嘱给予肠道内营养，如百普力。 2.定期评估病人营养状况，以便及时调整营养素的供给量和配方。 3.遵医嘱给予止泻治疗。 4.定期查血象，掌握病人营养数据的变化情况。 护理评价：病人需继续加强营养方面的维持 6.潜在并发症：脑疝，感染，颅内压增高，压疮，肺炎 护理目标：病人未发生并发症或出现并发症能够及时发现和处理 护理措施： 1.摇高床头1530°：密切观察和记录意识，生命体征，瞳孔变化，避免造成颅内高压的因素。 2.严格执行无菌操作，做好床边隔离工作，医护人员勤洗手。 3.防肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防误吸和感染。 4. 严密观察皮肤受损情况。 护理评价：没有出现新的并发症，并处理好现有的并发症 健康教育 1，心理护理 ：安慰病人，向病人解释医院环境及疾病的情况，树立病人的信心，积极配合治疗。 2，向病人解释管道的重要性，告诉其不能自行拔管。 3，向家属解释限制探视人员的重要性及探访时的隔离工作，让其理解及配合。 ,4，及时向家属反映病人情况及注意事项，得到其支持。 5，脑损伤留下的后遗症可发生在伤后12年内，应提高病人的信心，协助病人做好康复计划，进行废损功能训练。 *