新眩晕首次病程记录模板.doc

首 次 病 程 记 录2007年8月26日11：30时主诉：头晕，四肢、颈痛20余天现病史：患者20天前无明确诱因下出现头晕，四肢、颈部疼痛，当时未作重视，自行按摩，症状无明显改善。于8月20日到佛山市第一人民医院门诊就诊，考虑为血管硬化，予通血管对症治疗，具体用药不明，症状无明显改善。8也23日到我院门诊就诊，诊断为头晕查因，予注射复方麝香注射液及能量合剂，症状好转不明显。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院门诊就诊，患者诉仍有头晕，四肢及颈部疼痛，考虑病情反复，现收入院进一步诊治。入院时症见：神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚，无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便调。既往史：2006年8月在我院行右胫腓骨中上段骨折手法复位术，否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认药物过敏病史。体格检查： T37.3 P88次/分 R20次/分 BP100/58mmHg神志清，精神一般，形体适中，呼吸顺，无发绀，自动体位，查体合作，对答合理。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，枕部有一4×3大小血肿，咽充血（），双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心率88次/分，律整，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。四肢、脊柱无畸形，颈丛牵拉试验（），压顶试验（），双下肢无浮肿，双下肢肌力正常，右上肢肌力IV级，肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗红，苔腻，脉弦。专科情况：神志清，查体合作。一般仪表行为无异常，理解力、记忆力、计算力、判断力、定向力无异常。未查及妄想、幻觉。构音清晰，无失语，对答合理。视力粗测正常，视野、眼底未查。双侧眼裂等大，眼球无异常凸出或凹陷，双眼姿居中，眼球向各方向运动充分，双瞳孔直径3mm，直接、间接对光反射存，无眼震及复视。双面部针刺觉对称，双侧咬肌、颞肌无萎缩或假性肥大，咀嚼动作对称有力，张口下颌无偏歪。双侧角膜反射正常，下颌反射未引出。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧皱眉、闭目好，示齿口角无偏歪，舌前2/3味觉未查。双耳听力粗测无异常，音叉试验未查，无耳鸣，眩晕，无天旋地转感，前庭功能未查。构音清晰，无鼻音，饮水无呛咳。悬雍垂居中，双侧软腭提升有力，双侧咽反射存，舌后1/3味觉未查。伸舌居中，无舌肌萎缩或震颤。姿势、步态未查。全身肌肉无萎缩或假性肥大，双下肢肌力正常，右上肢肌力IV级，肌张力正常，双侧指鼻试验准确，双侧跟膝胫试验准确，双侧快复轮替试验灵活。无抽搐、阵挛、肌阵挛、手足徐动和舞蹈动作等不自主运动。双侧腱反射正常。颈丛牵拉试验（），压顶试验（）。 实验室检查：未复。心电图检查：未复。影像学检查：未复。诊断依据： 中医辨病辨证依据：患者因头晕，四肢颈痛20余天入院，入院时症见：神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚，无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便调。因患者年老体弱，脾胃受损，运化失健，津液聚为痰湿，痰浊中阻，气机升降失调，清阳不升，浊阴不降，而为眩晕，肝肾亏虚，脉络不通，气血不足，则颈部及四肢关节疼痛，舌暗红，苔黄腻，脉弦是内有痰淤之象。鉴别诊断：1、中风：多见于老年人，一般有高血压或糖尿病等基础病史，以卒然仆倒，不省人事，口角歪斜，半身不遂，言语不利或謇涩，偏身麻木等为主要表现。本病以眩晕为主要表现，半身不遂，偏身麻木等不明显，故不支持中风诊断。2、厥证：厥证以卒然仆倒，不省人事，面色苍白，或伴有肢体抽搐，移时始醒，醒后如常人，或一厥而不省为特点。本病以眩晕为主要特点，无不省人事，故不支持厥证。3、痫证：痫证为发作性疾病，以卒然仆倒，不省人事，两目上视，肢体抽搐，或口中猪羊叫声，移时始醒，醒后如常人。本病发病以眩晕为主要特点，无上述特点，故不支持痫证。 西医诊断依据：1、 患者女性，92岁。2、 四肢及颈部疼痛20余天入院，入院时症见：神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚，无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便调。3.查体：颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心率88次/分，律整，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。四肢、脊柱无畸形，颈丛牵拉试验（），压顶试验（），双下肢无浮肿，双下肢肌力正常，右上肢肌力IV级，肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。鉴别诊断：a) 脑血管意外：支持点： 有眩晕症状，急骤起病。 不支持点：无高血压、糖尿病等脑血管意外基础病，无神经系统受损症状和体征。结论：可排除。b) 椎基底动脉供血不足：支持点：有眩晕症状， 无耳鸣。 有颈部疼痛不支持点：无眼震，无头痛等脑功能损害。结论：不能排除。入院诊断： 中医诊断： 疾病诊断：眩晕 证候诊断：痰淤阻络 西医诊断：1、眩晕查因：椎基底动脉供血不足？ 2、骨质疏松症诊疗计划：1、内科II级护理；2、完善入院检查，如三大常规、生化检查、胸片、头颅CT等以协助诊疗；3、调情志，避风寒，忌肥甘厚腻；4、西医予改善微循环、营养神经、对症支持治疗；5、中医活血通络、补益肝肾为法，方药待拟。签名： /曾维再2002-9-27 主治医师查房患者诉头晕好转，仍有胸翳，恶心，双下肢乏力，右侧重于左侧，无发热、抽搐，时有耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳可，二便通畅。舌暗红，苔白腻，脉弦。查体：神志清，对答合理，查体合作。双眼向左侧凝视出现旋转性眼震，无复视。四肢肌张力正常，双上肢肌力级，左下肢肌力级，双下肢肌力-级。双侧指鼻试验准确，双侧跟膝胫试验欠准确，右侧Babinski，s sign（+），左侧Babinski，s sign（±），右侧Chaddock，s sign（+）。头颅CT示：脑萎缩。患者年老，慢性支气管炎病史及胃炎病史，因头晕半天入院，结合体征，考虑：1、椎基底动脉供血不足，2、未排除脑梗塞。必要时做头颅MR以时确诊断。因患者有胸翳不适，故急查心梗二项排除急性心梗。目前治疗以改善微循环、止眩为主。中医属风痰上挠之证，治疗以健脾、化痰、熄风为法，方用半夏白术天麻汤加减。 签名：