神经病学第19章神经肌肉接头疾病(可编辑).doc

第 十 九 章 神 经- 肌 肉 接 头 疾 病Diseases of Neuromuscular Junction神 经 病 学 第 5 版本 章 重 点1. 重症肌无力MG 的概念、临床表现及治疗2. MG 有哪些临床诊断试验3. MG 危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则4. MG 与肌无力综合征的鉴别第一节 概述概 念神经- 肌肉接头神经- 肌肉接头 neuromuscular junction, NMJ neuromuscular junction, NMJ疾病是一组NMJ 处传递功能障碍疾病疾病是一组NMJ 处传递功能障碍疾病支配电冲动必须通过电冲动必须通过骨骼肌NMJ & 突触间NMJ & 突触间运动化学传递化学传递运动神经中枢末梢概 念运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱ACh 囊泡ACh 释放至突触间隙ACh 与突触后膜 肌膜 皱摺内乙酰胆碱受体acytylcholine receptor, AChR 结合NMJ 传递是复杂的电化学过程NMJ 传递是复杂的电化学过程本 组 疾 病 发 病 机 制 涉 及 不 同 的 环 节产生AChR 自身抗体,重症肌无力重症肌无力使AChR 受损或减少抑制胆碱酯酶活力,有机磷中毒有机磷中毒导致ACh 作用过度延长与AChR 结合,美洲箭毒素美洲箭毒素肌无力阻断ACh与AChR 结合 肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒ACh 合成& 释放减少高镁血症高镁血症Lambert-Eaton 综合征Lambert-Eaton 综合征阻碍钙离子进入神经末梢氨基甙类药物氨基甙类药物第 二 节 重 症 肌 无 力Myasthenia Gravis概 念神经- 肌肉接头处neuromuscular junction? 定位 发生传递障碍的transmission dysfunction获得性acquired 自身免疫病autoimmune disease? 定性神经肌肉接头概 念临床特征部分& 全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重流 行 病 学 特 点人群发病率820/10万患病率约50/10 万2040 岁常见, 40 岁女性患病率为男性23倍, 中年以上发病者以男性居多胸腺瘤: 5060 岁MG 患者多见, 10岁仅10%家族性病例少见 病 因& 发 病 机 制 1. 免疫学说?MG 动物模型自身免疫性重症肌无力EAMG 的 Lewis 大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合?AChR 免疫荧光法检测AChR 数目显著减少病 因& 发 病 机 制 正常MG病 因& 发 病 机 制 正常MG抗 胆 碱 酯 酶 药病 因& 发 病 机 制 80%90% 的MG 患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常 -, 对MG 有诊断意义许多AChR-Ab - 患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体MuSK, 也可能是免疫介导的 病 因& 发 病 机 制 15% 的MG 患 者 合 并 胸 腺 瘤, 约70% 的MG 患 者 胸 腺 肥 大, 淋 巴 滤 泡 增 生胸 腺 可 检 出AChR 亚 单 位mRNA, 正 常& 增 生 的 胸 腺 可 发 现“ 肌 样 细 胞”myoid cell, 具 有 横 纹并 载 有AChR推 测 某 些 特 定 的 遗 传 素 质 个 体, 病 毒& 其 他 非 特 异 性 因 子 感 染 胸 腺, 导 致“ 肌 样 细 胞” 表 面 AChR 构 型 改 变, 刺 激 免 疫 系 统 产 生AChR-AbMG 患者常合并其他自身免疫性疾病病 因& 发 病 机 制 2. 遗传学说?MG 患者HLAB8, DR3, DQB1 基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关 病 理 约70% 的成人型MG 患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重, 约15% 的MG 患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T 细胞 NMJ 突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AChR 密度减少临 床 表 现 1. 首发症状眼外肌无力MG 典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布上睑下垂ptosis斜视& 复视diplopia眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临 床 表 现 2. 临床特征90% 的病例眼外肌麻痹面 肌 受 累皱 纹 减 少, 表 情 困 难, 闭 眼& 示 齿 无 力面 肌 受 累咀 嚼 肌 受 累连 续 咀 嚼 困 难, 进 食 经 常 中 断咀 嚼 肌 受 累延 髓 肌 受 累 饮 水 呛, 吞 咽 困 难, 声 音 嘶 哑& 鼻 音延 髓 肌 受 累颈 肌 受 累颈 肌 受 损 时 抬 头 困 难颈 肌 受 累临 床 表 现 严重时出现肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹& 继发吸入性肺炎可导致死亡平滑肌& 膀胱括约肌一般不受累临 床 表 现 病情加重原因& 诱因感染 妊娠 月经前常, 精神创伤, 过度疲劳避免使用的药物奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素& 氨基糖甙类抗生素可加重症状临 床 表 现 疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后3. 临床检查肌力改善受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG 特征性表现受累肌无力不符合任一神经 神经根& 中枢神 经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常无反射改变 临 床 表 现4. 危象CrisisCrisis患者急骤发生延髓肌& 呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能, 称为危象 是MG 常见的致死原因肺部感染& 手术 胸腺切除术 可诱发危象,情绪波动& 系统性疾病可加重症状临 床 表 现4. 危象CrisisCrisis肌无力危象 Myasthenic crisis胆碱能危象 Cholinergic crisis反拗危象 Brittle crisis临 床 分 型 1. Osserman分型 被国内外广泛采用型: 眼肌型A 型: 轻度全身型B 型: 中度全身型型: 重症急进型经2 年从型型: 迟发重症型发展为 a B 型临 床 分 型 型: 占15%20%, 仅眼肌受累A 型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。B 型: 25%, 骨骼肌& 延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高 峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开& 辅助呼吸, 死亡率高型: 约10% 症状同 型临 床 分 型 2. 根据发病年龄 性别 伴发胸腺瘤AChR-Ab+ HLA 相关性& 治疗反应等综合评定MG 分为两个亚型:具有HLA-A1A8B8B12 & DW3 抗原的MG患者多为女性, 2030 岁起病AChR-Ab检出率较低合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好临 床 分 型 具有HLA-A2A3抗原的MG多为男性, 4050 岁发病AChR-Ab检出率较高, 多合并胸腺瘤皮质类固醇疗效好 临 床 分 型 3. 其他类型 新生儿MG约12%MG 母亲的新生儿出现吸吮困难, 哭声微弱, 肢体无力, 呼吸功能不全症状生后48h内出现症状, 持续数日至数周, 逐步改善, 直至完全消失母亲& 患儿都能检出AChR-Ab, 新生儿症状随抗体滴度降低而消失严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗, 呼吸机支持& 营养 临 床 分 型 3. 其他类型2 先天性MG少见, 症状重, 家族史. 新生儿期通常无症状,婴儿期表现眼肌麻痹& 肢体无力AChR 基因突变导致离子通道病, 包括:慢 通 道 综 合 征: 快 通 道 综 合 征:离 子 通 道 开 放 期 异 常 延 长对ACh 反 应 减 弱对ACh 反 应 增 强抗 胆 碱 酯 酶 药 可 能 有 效奎 尼 丁 有 效辅 助 检 查 1. 胸部X 线 & CT 平扫可发现胸腺瘤40岁以上患者常见辅 助 检 查 2. 电生理检查约90% 的全身型MG 患者3Hz 或5Hz 重复电刺激 出现衰减反应 神经肌肉传递障碍 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断低频波幅递减5HZ, 右面神经辅 助 检 查 3. AChR-Ab 测定85%90% 的全身型, 50%60% 单纯眼肌型 MG 患者AChR-Ab 滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行诊 断& 鉴 别 诊 断 1. 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊 断& 鉴 别 诊 断 1. 诊断 可 疑 病 例 可 通 过 下 述 检 查 确 诊重 复 活 动 后 受 累 肌 肉疲劳试验Jolly试验 肌 无 力 明 显 加 重AChR-Ab 增 高敏 感 性88%AChR-Ab 滴度测定特 异 性99%但 正 常 不 能 排 除 诊 断诊 断& 鉴 别 诊 断 1. 诊断 疲劳试验Jolly试验重 复 活 动 后 受 累 肌 肉 肌 无 力 明 显 加 重诊 断& 鉴 别 诊 断 注射前1. 诊断 抗胆碱酯酶药物试验新斯的明neostigmine 试验新斯的明12mg 肌注, 20min 肌力改善, 约持续2h为+阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻& 恶心等毒蕈碱样反应注射后诊 断& 鉴 别 诊 断 1. 诊断 抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙tensilon 试验腾喜龙10mg+ 注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s 内i.v 注射8mg30s 内肌力改善, 持续约5min为+诊 断& 鉴 别 诊 断 1. 诊断 神经重复电刺激检查用低频 5Hz& 高频10Hz 以上 重复刺激 尺神经、腋神经& 面神经如动作电位波幅递减10% 以上为+, MG+ 率 约80%应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性