医院 临床路径管理实施方案.doc

珠海健华医院临床路径管理实施方案为规范我院医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，按照医疗质量万里行活动方案和宣城市医政医管工作要求，特制定我院临床路径实施方案。一、工作目标通过临床路径的开展，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免不合理用药和检查等现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，缩短住院天数，减轻患者负担。二、组织体系(一)成立组织，明确职责1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立临床路径管理委员会：主 任：刘本松副主任：朱斌委 员：胡梅 吕登师 褚超 罗伍香 牛红武 张民肃临床路径指导评价小组:组 长: ：刘本松成 员：朱斌 胡梅 吕登师 褚超 罗伍香 牛红武 张民肃 张华 黄建华临床路径实施小组：由实施临床路径的科室主任担任组长，副主任和护士长及相关人员组成。2、工作职责(1)管理委员会和指导评价小组:制定临床路径实施方案并组织实施。明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。确定实施临床路径管理病种与标准。组织人员培训。督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。(2)临床路径实施小组职责：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。(3)临床医生职责:参与修订临床路径中与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。(4)护士的职责:依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助和协调病人按时完成项目。记录和评价是否达到预朋结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。(5)药剂科的职责:监测合理用药。在保证质量的基础上，降低用药成本。协助处理与药物有关的变异。(6)临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责，执行临床路径表上本科室执行的项目。协助处理与本科室有关的变异。三、临床路径实施(一)临床路径病种选择及编制各科室根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适合的病种，编制临床路径标准及临床路径表，我院决定目前以腰椎间盘突出症、颈椎病、为试点病种，2013年11月报院临床路径管理委员会审议通过后实施。同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行。(二)开展培训指导2013年11月将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。(三)组织实施2013年12月1日全面启动实施临床路径工作，通过试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。 (四)评价与总结实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价。四、临床路径管理的工作要求(一)各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。(二)强化监管、务求实效。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管埋效果进行通报。(三)严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核，奖惩兑现。(四)积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，我们一定要在试点工作中认真学习、探入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。附：临床路径实施流程1、临床路径按照以下流程实施（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。2、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。3、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径实施的情况。4、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。实施小组制定该专业临床路径在实施过程中可能发生的紧急情况警告值。5、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。 2013年11月10日