垂体脓肿.doc

垂体脓肿医学院(1llJumalofBefluneMilitaryicalCollege)塑丛笙查笙垂体脓肿张晓云侯红军刘卫国肖南【关键词】砥体脓肿;垂体腺痛;垂体外科于术【中国分类号】R632.5;R651.13【文献标识码】A【文章编号116722876(2006)02010502垂体脓肿(pituitary,abscess)是一种少见病,其临床表现,实验室检查及影像学检查均缺乏特异性,给本病的早期诊断造成很大困难,常与垂体占位性病变如垂体腺瘤,颅咽管瘤等相混淆.近年来,随着经验的积累和各种辅助检查技术飞速发展,人(fix,j垂体脓肿的认识逐渐深入._本文从垂体脓肿的病因,临床表现,影像学表现和治疗等方面进行综述.l病因垂体脓肿分为原发性,继发性和隐源性.原发性圣体脓肿即脓肿发牛在既往健康的垂体,常见的病J因有:副鼻窭炎(尤其是蝶窦炎),蝶鞍周围骨髓炎,海绵窦血栓性静脉炎等直接蔓延侵入鞍内,引起垂体组织感染,形成脓肿;身体其他部位的感染灶,经血行途径引起垂体组织感染;外伤性脑脊液漏后.继发性垂体脓肿即脓肿发生在有病变的垂体,常见的病因有:垂体腺瘤,颅咽管瘤,Rathke囊肿等占位继发出m,坏死液化,形成无菌性脓肿;肿瘤与蝶窭或鼻腔交通,形成细菌性脓肿;继发于鞍区病变手术后,_y刀治疗后.部分垂体脓肿病例始终找不到感染.上十,称之为隐源性垂体脓肿.Bierie住总结?定数量的病例后发现,_人多数垂体脓肿发生于垂体腺瘤中心坏死液化以后.垂体脓肿脓汁培养阳性率约为60%,敛病菌枪出率低可能与术前广泛应用抗生素或缺乏厌氧培养和未进行真菌分离有关,文献报道脓汁培养阳性者多为革兰阳性球菌J,常见链球菌和葡萄球菌.亦有真菌和念珠菌感染,多见于冈其他疾病行免疫抑制治疗的患者.2临床表现及诊断垂体脓肿的临床表现可分为3类:垂体本身破坏,引起垂体功能受损,多表现13经,性欲减退等.实验室检杏町发现泌乳素增高,与垂体柄受刺激有关.尿崩被认为是垂体脓肿与垂体腺瘤鉴别的重要指标,由于疾病期垂体后叶组织受侵,垂体脓肿患者常见中枢性尿崩,而垂体腺瘤有尿崩症状者仅为10%l4J.垂体周围结构受侵,常见视交叉受压引起视力障碍.炎性非特异件表现,如头痛,发热等尤其当脑膜受侵时,临床可表现剧烈的头痛和其他的脑膜刺激症状Vates的研究总结了24例垂体脓肿患肯的临床表现后发现,虽然垂体脓肿是一种感染件疾病,frl是其感染的临床征象如发热,周围m白细胞增高等并不常见,而多类似于垂体肿瘤的表现,如头痛,视力受损,内分泌异常等.作者位:050021家河北省医学情报研究所(张晓厶刘IlJ斟,肖南);050071石家庄7ff北省隈疗保险中心(伐I:军)?l05?综述?上述临床表现不具有特异性,【而以f)玎体脓肿常被误诊和延误治疗,早期的病例报告大部分为术J诊断,刚此本病的病死率较高.Domingue等对期的垂体脓肿病例总结后发现单纯垂体脓肿病死率火约28%,jl起脑膜炎时,病死率可升高至45%.最近对本瘸的认识逐渐深入,儿其是影像技术的提高增强了垂体病变的显示,使垂体脓肿的预后大大改善.3影像学表现cT和MRI是诊断垂体脓肿的丰要影像学予段,虽然CT埘显示病灶钙化,邻近骨质破坏等更好一,们是,MRI以其多参数,多轴面成像存垂体病变诊断中仃更大的优势.由于脓肿内炎性渗出物含火量液体成分,病灶多呈rIlWl低信号,T2wI高信号.当脓肿内伴发出衄,慢性炎症致高蛋白浓度或炎性肉芽组织增生时,部分病例可表现为T.wI等或高信号,T1wI等或低信号.增强手1描对诊断垂体脓肿具有重要的价值.粱辉顺等发现砬体脓肿常环状强化,并任鞍区主体环状强化灶的两侧和(或)l方可见类圆形强化灶.为垂体脓肿炎症向两旁和(或)向E波及形成“子灶”小脓肿,并上i炎症可累及视交叉和邻近的脑膜引起条状和线样强化.这些征象对垂体脓肿具有格别诊断意义.另外,MRI可显示垂体柄增粗,垂体后叶高信号的缺乏.这些影像学表现可以解释临床的一常见症状.对垂体脓肿的诊断有重要意义I.Jain认为真菌引起的垂体脓肿容易侵犯鞍底突入蝶窦内,这种表现也很容易与侵袭性垂体瘤相混淆.也确实有蝶窦内的真菌感染可以向上突破鞍底,酷似垂体瘤.MR不仪n丁以显示垂体脓肿的病变,!且n以显示垂体脓肿的基础病变,如垂体肿瘤,邻近鼻窦或乳突的感染病灶等.这些信息对临床采取恰当的治疗方案和判断患的预后具有重要价值4治疗垂体脓肿采用纯药物保守ff疗难以治愈,麻尽手术.由于垂体脓肿在术巾易弓i起感染扩散,所以术怀疑为垂体脓肿者应避免经额手术.目前普遍采j】的术式为经蝶安人路手术.该入路可避免经颅l术引起脓肿扩散,脑脊液污染,减少对视神经的_譬拉和刺激,并便f感染域的长期通畅引流.这种入路亦可对蝶窦内的炎性病灶予以切除mj消灭致病源.扦颅手术发现为_乖体脓肿时不宦将脓肿向颅内开放,否则尽管脓肿璧切除也极易复发脓肿肇塌陷后用小电流电灼囊壁尽町能使其皱缩,说神经得到充分减,术后视力恢复满意.经抗炎治至少3古j,最好加用火滴灵来消火厌氧菌感染的|1I能性?1O6?医堂院学盥JournalofBethuneMilitaryMedicalco¨e)2OO6年6月第4卷第2如果垂体脓肿灶较大向上突破鞍膈侵及鞍上池,或视神经粘连严重者,经蝶窦入路可引起脑脊液鼻漏,同时可因脓肿壁塌陷使视神经向下移位影响其功能恢复.此时.应考虑经翼点或额下入路手术直视下处理脓肿,并松解视神经粘连.郑兆聪等¨认为,对于垂体脓肿不应强调经蝶窦入路单一术式,而应根据具体病情,包括脓肿大小,鞍膈是否完整,视力视野损害程度等,选择适当的手术入路.手术成功的关键主要在于脓肿的彻底清除与合理引流.当手术中穿刺或切开硬膜流出脓液时,可明确为垂体脓肿.此时应采取相应的措施预防感染扩散,以便彻底清除和引流脓液,避免复发.杨义等【”认为需要注意以F几点:尽量扩大鞍底硬膜切口,将脓液彻底清除,并将脓肿壁尽量清除;动作轻柔,避免损伤鞍膈引起脑脊液鼻漏和颅内感染;用生理盐水,过氧化氢液和抗生素溶液反复冲洗脓腔和蝶窦;用含抗生索的碘仿纱条引流脓腔.手术后34周内使用抗生素,及时治疔垂体前叶和后叶功能低下,定期复查.经蝶窦手术后,可以缓解脓肿压迫所致的头痛,改善视力视野障碍,但脓肿破坏垂体组织所致的尿崩症,垂体功能低下,只能部分缓解或改善,仍需对症治疗.对于复发病例仍可再次经蝶窦清除脓肿.参考文献1廖述才.冯文,陈淳,等.乖体瘸伽玛治疗后脓肿2例.四川医学.2OO2.23(2):200.2BjenP.PdishedeJ,LindholmJ.Pituitary:ess.ActaNeurochir,1983,靶向给药的研究进展连佳芳秦葵徐彪68(2):187?93.3VerdalleP,ltoquet,HotF,eta1.Pituitaryabscess.Amrecomplicationofsinusitis.Re.vLaryngolOtollthinol(Bord),1997,l18(5):327.329.4HearyRF,ManikeAtl,WolanskyLJ.Candiadalpituitary曲B:casere.port.Neumsurgery,1995,36(5):10091012.5VatesGE,BergerMS,WilsonCB+1)iaoloisandmanamentofpituitary2Ibscess:areviewoftwentyfourCf1.,eS.JNeurosurg,2001.95(2):233.241.6DomingueJN,WilsonCB.Pituitaryabscesses:repoa0f,oVerlcasesandviewoftheliterature.JNeurosurg,1977.46(5):601.608.7(iguiJ,ukobzaM,TamerI,eta1.Case,repoa:telRIandcTinac日seofpituitaryabbess.ainItdlol,1998.53(10):777.779.8粱辉,段肯,邹松,等.垂体脓肿的MPd表现.中国临床医学影像杂志,2OO4,15(3):l27.128.9KashiwagiN.FujiraN,HirabukiN,eta1.Millfindinginthreepituita-yabscesses.Casereports.AetaRadiol,1998,39(5)490-493.1OJainKC.VarTwaA,MahapatraAK.Pituitaryabscess:aries0fsixca昌.es.BrJNeumsurg,1997.11(2):139.143.1l罗世祺,士亚叫垂体脓肿(附5例报告及文献复习).中华神经外科杂忠2003,J9(3):209212.12邬兆聪,i如密.守森,等.垂怵脓肿的诊断和外科治疗,中国临床神经外科杂志,2003,8(4):293294.13杨义,任祖渊.苏长保.垂体脓肿的临床特征和经蝶窭手术治疗.中国临床神经外科杂志,2004,9(1):14.16.(收稿日期:20O602一擒)【关键词】靶向给药系统;剂型;乍物利用度【中图分类号】R969.1【文献标识码】A【文章编号】16722876(2OO6)O2010603新剂型药物的开发成为现代药剂学发展的一个方向,其中尤以靶向给药系统(rDDs)的研究为热点.现就肝,脑,肺,肾,结肠,骨髓,淋巴靶向给药的研究进展综述如F.1肝靶向给药1.1前体药物前体药物是由活性药物衍生而成的约删惰性物质,能在体内经化学反应或酶反应,使活性的母体药物再生而发挥其治疗作用.薛克昌等为提高拉米夫定的肝靶向性,制备了十六酸拉米夫定酯固体脂质纳米粒(LAP-SLN)和半乳糖昔修饰的t六酸拉米夫定酯固体脂质纳米粒(LAP-GSLN),动物实验结果表明,LAP-SLN和LAP-CSLN有良好的肝靶向性.1.2载体导入张莉等考察去甲斑蝥索(rcro)微乳及其注射液在小鼠体内的组织分布,结果表明,NCr1)微乳较NCTD注射液增强了药物的肝靶向性,在一定程度上延长药物在小鼠体内的循环时间.纳米球和纳米囊肝靶向制剂的作者单位:050081百家庄J求思军医学院药理学教研室研究报道较多,如氟尿嘧啶,阿霉素,羟基喜树碱,狼毒乙素,环孢素等抗癌药物都被制成了纳米靶向制剂.2脑靶向给药2.1化学方法影响药物分子透过血脑屏障的因素,主要包括药物分子的大小及其空间构型,生理状态下的存在形式,与血浆蛋白的结合能力及亲脂性等.因此可考虑通过改造药物分子的结构或制成前体药物等方法来增加其透过血脑屏障的能力.药物透过血脑屏障的主要机制是被动扩散.将含OH,N,COOH结构的脂溶性差的药物可通过酯化,酰胺化,氨甲基化,醚化,环化等化学反应制成脂溶性大的前体药物,进入CNS后被水解而释放出活性药物.张志荣等为提高氟苷的脑靶向性,合成了氟苷的酯化前体药物3,5.二辛酰基-氟苷,并制备了其药质体,实验结果表明,氟苷酯化前体药物的药质体在小鼠体内有良好的脑靶向性.2.2鼻腔给药系统鼻腔给药具有生物利用度高,吸收迅速,无损伤性等特点,已成为制剂领域研究的热点之一n