心肺移植质量控制标准.doc

心肺移植质量控制标准单肺移植适应证：1、 慢性阻塞性肺部疾病肺气肿；a1-抗胰蛋白酶缺陷2、 晚期纤维性肺部疾病特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；药物/中毒性肺纤维化3、 原发性肺动脉高压(右心功能正常)双肺移植适应证：1、 慢性感染性肺部疾病急性肺纤维化；支气管扩张2、 晚期选择性阻塞性肺部疾病肺气肿a1-抗胰蛋白酶缺陷3、 原发性肺动脉高压(右心功能正常)4、 其他粉液分泌粘稠症等心肺联合移植适应证：依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属-级(参见心脏移植)1、 肺血管病原发性肺动脉高压；艾生曼格(Eisenmenger)综合症；慢性肺栓塞。2、 肺实质性病变(使不可复性心功能不全) 囊性肺纤维化；晚期慢性阻塞性肺部疾病；粘液分泌粘稠症；淋巴管平滑肌瘤病。肺移植的手术禁忌证：1、 年龄 单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁2、 全身有活动性感染病灶3、 明显的肺外全身病症而导致生存期有限4、 左心射血分数<35%5、 不可逆的脑肝、肾功能减退6、 恶性肿瘤7、 病人及家属合作心肺联合移植的手术禁忌证：1、 其他重要脏器病症2、 急性感染性疾病3、 慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术4、 恶性肿瘤5、 病人心理及精神状态不稳6、 病人及家属不同意手术受体的术前检查1、 实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等)2、 肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析3、 心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影4、 淋巴细胞毒性配合试验5、 HLA分型6、 供体、受体的血型测定7、 相关检查：如运动实验等会诊：心血管内科、呼吸内科、麻醉科、传染科、心理学和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、护理(手术护理、ICU及病房)供体的选择标准：供肺：1、ABO血型相同2、年龄：单肺<50岁，双肺及心肺联合供体应<45岁 3、既往无心、肺疾病，无心部外伤及手术史 4、血气交换正常5、 支纤镜检查正常6、 系列胸片正常7、 胸腔横径和纵径相匹配心肺供体标准：免疫学：ABO血型一致，超敏病人需要淋巴细胞交叉配型肺功能：肺部X线片清晰Fio2为0.4时PaO2 11.3Kpa(100mmHg)以上，肺顺应性正常，正常潮气量气道压力4kPa(30mmHg)以下微生物学：无明显肺部感染，肺分泌物无Gram阴性细菌或霉菌大小相匹配：心肺和双肺移植供体、肺容积应与受体相同或小，单肺移植供体肺容积可小于手术标准，可以比受体大供体复苏时间：一般不超过48小时，最长不超过72小时受体术前维持治疗：1、 同心脏移植的原则2、 移植前1-2天用抗生素：按心脏移植手术要求进行全面手术前准备供体肺的保护：采用低温肺A灌注法供体心肺的切除：认真保护心脏和肺灌洗；轻柔触摸和挤压肺，防止肺损伤；分离后纵隔应靠近食管和降主动脉，注意结扎后纵隔，气管周围血管和淋巴管彻底止血；隆突前的及周围不分离，以便保留来自冠状动脉的侧支血液供应，有利于气管吻合的愈合；避免容量过负荷，防止肺水肿。手术方法：单肺移植，双肺移植，心肺联合移植：单肺移植侧的选择：多发病变严重侧或血液灌注差，肺气肿严重侧，如双侧病变程度相近，则多选择右侧为移植侧。肺动脉高压患者行单肺移植术，以右侧为宜。双肺移植术方法：双肺分侧移植和双侧周期移植心肺联合移植：先切心，后切肺，保护双侧隔神经，迷走神经和喉返神经。肺移植术后的处理：1、 通气处理；2、 血液动力学的管理；3、 肾功能及液体平衡；4、 抗凝剂的应用；5、 免疫抑制剂的治疗；6、 抗感染治疗；7、 营养及支撑治疗；8、 强力利尿治疗，维持水的负平衡。肺及心肺联合移植术后主要并发症及防治1、 内出血：保持引流管通畅；积极平衡输血，加强抗凝治疗；部分病例可以考虑及早开胸止血。2、 急性肺水肿：术后3-5天，强心利尿；控制术中、术后液体入量，注意提高胶体渗透压浓度；术后充分供氧。3、 气道吻合口并发症：全身治疗，改善一般状况；局部治疗：气管雾化及气管镜吸痰，保持气管通畅；预防：A、改进手术技术；B、改进供肺的保存；C、合理应用免疫抑制药物。4、 移植肺的感染：术后常规服SMZo；适当调整、减低免疫抑制药物的剂量。5、 阻塞性细支气管炎：加大激素用量；再移植肺心肺联合移植的康复治疗：同心脏移植出院原则：（一）原发性心脏病1、 左向右分流的先心病已发展为Eisenmeners综合征者。2、 继发于瓣膜疾病的肺动脉高压且瓣膜置换和修复术无效时者。3、 先天性心脏畸形（三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣闭锁、单心室等）不能用普通心脏手术方法矫治者。（二）原发性肺脏疾病1、 原发性肺动脉高压，肺血管阻力8Wood单位。2、 弥漫性肺动静脉瘘或其他严重肺血管疾病。3、 肺间质纤维化（有时可作单侧肺移植）。4、 肺囊性纤维化（可能移植双侧肺）5、 多处肺栓塞（可能用肺动脉取栓解决）6、 肺气肿（有进可作双肺移植）7、 良性肺肿瘤：如血管内、支气管肺泡内肿瘤。