冠状动脉的影像学检查.ppt
1,冠状动脉的影像学检查,2,冠状动脉影像学检查的分类,间接影像检查 冠状动脉造影 冠脉内超声检查（IVUS）CT、MRI直接影像检查 冠状动脉内血管镜,3,冠状动脉造影设备,4,冠状动脉造影方式,非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂,5,冠状动脉造影方式,半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂,6,冠状动脉造影方式,选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。,7,冠状动脉造影的适应征-1-指导治疗,择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，可增加手术的安全性急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的冠脉造影技术,8,冠状动脉造影的适应征急诊冠状动脉造影,急性心肌梗塞：拟行直接PTCAAMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者不稳定心绞痛：内科保守治疗无效,编辑版pppt,9,冠状动脉造影的适应征-2-明确诊断,不典型胸痛上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-）Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状ECG有非特异性ST改变或 T 波异常，需除外冠心病成功复苏的卒死患者特殊职业需除外冠心病,编辑版pppt,10,冠状动脉造影的适应征-3-寻找病因及重大手术前排除冠心病,原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常 风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病,编辑版pppt,11,冠状动脉造影的禁忌征（1）,不明原因的发热、尚未控制的感染严重肝、肾功能障碍严重贫血、电解质紊乱肿瘤等疾病的终末期严重出血性疾病或有活动性内脏出血造影剂过敏,编辑版pppt,12,冠状动脉造影的禁忌征（2）,脑血管意外急性期洋地黄中毒急性肾功能衰竭慢性心力衰竭失代偿期严重凝血性疾病活动性心内膜炎,编辑版pppt,13,增加冠脉造影危险性的因素（1）,年龄 70 岁复杂先天性心脏病严重肥胖症全身衰竭或恶液质未控制的糖耐量异常低氧血症严重慢性阻塞性肺病肾功能不全SCr 1.5 mg/dl,编辑版pppt,14,增加冠脉造影危险性的因素（2）,冠状动脉三支血管病变冠状动脉左主干病变心功能VI级严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后LVEF 25 mm Hg,编辑版pppt,15,增加冠脉造影危险性的因素（3）,抗凝或出血性疾病未控制的高血压严重外周血管疾病近期脑卒中病史严重主动脉瓣关闭不全,编辑版pppt,16,冠脉造影术前准备,详细了解病情，做出初步的临床诊断必要的术前检查 心电图，超声心动图，Holter，运动试验，LVEF，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规详细了解过敏史检查动脉搏动情况,编辑版pppt,17,冠脉造影术前准备,向患者及家属做解释工作，签手术同意书备皮术前3-4小时禁食，禁水常规口服药酌情给予碘过敏试验,编辑版pppt,18,术前常规用药,抗血小板药物：阿司匹林（抵克利得）抗心绞痛药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂镇静剂抗过敏药,编辑版pppt,19,冠状动脉造影的血管径路,股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开,编辑版pppt,20,股动脉解剖和穿刺,编辑版pppt,21,桡动脉穿刺,编辑版pppt,22,Judkins冠状动脉造影导管,编辑版pppt,23,Amplatz冠状动脉造影导管,编辑版pppt,24,各种冠状动脉造影导管,编辑版pppt,25,左冠状动脉插管,编辑版pppt,26,冠脉造影的投照体位,要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况左冠造影体位：左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、右前斜+足、前后位+头/足、左侧位右冠造影体位：左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位,编辑版pppt,27,左冠造影体位LAO50Caud30,编辑版pppt,28,左冠造影体位LAO50Cran30,编辑版pppt,29,左冠造影体位-RAO30Cran30,编辑版pppt,30,左冠造影体位RAO30Caud30,编辑版pppt,31,左冠造影体位AP Cran30,编辑版pppt,32,左冠造影体位AP Caud30,编辑版pppt,33,左冠造影体位Left Latetal,编辑版pppt,34,右冠造影体位LAO50,编辑版pppt,35,右冠造影体位RAO30,编辑版pppt,36,右冠造影体位Left Lateral,编辑版pppt,37,右冠造影体位LAO25Cran30,编辑版pppt,38,冠脉造影术中处理,镇静药及抗过敏药肝素如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠脉内硝酸甘油50-300g,或持续静脉点滴硝酸甘油10-20g/min心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品临时起搏器的使用,编辑版pppt,39,冠脉造影术后处理,拔除动脉鞘管，局部压迫止血穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压 桡动脉穿刺者，腕关节制动注意血压、心律、心率、有无过敏反应检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况嘱患者多饮水，进食易消化食物特殊情况酌情处理：如左主干病变等,编辑版pppt,40,冠状动脉造影的并发症及处理,心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、严重时可出现室速及室颤心绞痛发作心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂栓塞：血栓或气栓等血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍死亡,编辑版pppt,41,造影剂反应,皮肤反应神经系统：头痛、肌肉抽搐等呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头水肿痉挛等胃肠反应：恶心、呕吐泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、肾衰心血管系统：各种心律失常、低血压、急性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停,编辑版pppt,42,冠状动脉的解剖,左冠状动脉,左主干,前降支 回旋支,对角支,前间隔支,钝缘支,左房支,右冠状动脉,圆锥支,窦房结动脉,右室支,锐缘支,后降支,左室后侧支,后间隔支,房室结动脉,编辑版pppt,43,冠状动脉优势类型,根据后降支及左室后侧支的归属来决定右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室 后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支,编辑版pppt,44,冠状动脉与心脏的血供关系,左主干：左心室及室间隔大部分前降支：室间隔，左室游离壁，心尖对角支：左室前壁及前侧壁前间隔支：室间隔前上 2/3左回旋支：左室侧壁和后壁钝缘支：左室侧壁和后壁窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结后降支：后室间隔及下壁,编辑版pppt,45,冠状动脉与心脏的血供关系,右冠状动脉：右室壁,室间隔后下1/3,左室下壁、后壁圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥窦房结动脉：窦房结右室支：右室前壁锐缘支：右室外侧壁房室结支：房室结后降支：左右室后壁，后室间隔左室后侧支：左室下壁,编辑版pppt,46,冠状动脉各型病变的造影特征,编辑版pppt,47,冠状动脉各型病变的造影特征,编辑版pppt,48,冠状动脉各型病变的造影特征,编辑版pppt,49,不同体位对病变的暴露结果,编辑版pppt,50,RCA开口变异,编辑版pppt,51,冠状动脉心室瘘,编辑版pppt,52,冠状动脉肺动脉瘘,编辑版pppt,53,LM起源于肺动脉,编辑版pppt,54,RCA闭塞性病变,编辑版pppt,55,LCX远段A型病变,编辑版pppt,56,1型分叉病变,编辑版pppt,57,2型分叉病变,编辑版pppt,58,3型分叉病变,编辑版pppt,59,4型分叉病变,编辑版pppt,60,4a型分叉病变,4a型分叉病变,编辑版pppt,61,4b型分叉病变,编辑版pppt,62,Y形及T形分叉病变,编辑版pppt,63,开口病变,编辑版pppt,64,弥漫病变,编辑版pppt,65,溃疡形成,编辑版pppt,66,弯曲血管病变,编辑版pppt,67,冠状动脉痉挛,编辑版pppt,68,冠脉内血栓形成,编辑版pppt,69,原发撕裂,编辑版pppt,70,动脉瘤形成,编辑版pppt,71,静脉桥血管病变,编辑版pppt,72,异常扩张,编辑版pppt,73,侧枝循环的方式及分级,同侧侧枝循环 LAD-LCX 对侧侧枝循环LADLCX双侧侧枝循环桥侧枝,0级：无侧枝循环I级：极少量的侧枝循环 仅分支显影,主支未显影II级：受血血管的主干和分支均显影，但显影密度低于供血血管III级：病变远端血管显影密度与供血血管相同,RCA,编辑版pppt,74,侧枝循环,编辑版pppt,75,侧枝循环,编辑版pppt,76,侧枝循环,编辑版pppt,77,1级侧枝循环,编辑版pppt,78,2级侧枝循环,编辑版pppt,79,3级侧枝循环,编辑版pppt,80,桥侧枝形成,编辑版pppt,81,冠状动脉造影的局限性,狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定,编辑版pppt,82,冠脉造影判断狭窄程度的误差,5,编辑版pppt,83,冠状动脉内超声检查,导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ monorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血,编辑版pppt,84,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现冠脉造影未能显示的斑块,编辑版pppt,85,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现,编辑版pppt,86,斑块形态,编辑版pppt,87,识别钙化病变,编辑版pppt,88,血管及斑块的测量,编辑版pppt,89,IVUS在介入治疗中的应用,精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄,编辑版pppt,90,内膜撕裂的IVUS表现,编辑版pppt,91,指导支架置入,编辑版pppt,92,IVUS的优点,精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征 偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度,编辑版pppt,93,IVUS的局限性,图象伪差对血栓的判断不可靠相似的超声图象不等于相同的组织学改变费用问题,编辑版pppt,94,冠状动脉的CT扫描检查,常规CT扫描：扫描速度 23秒超高速CT：扫描速度 50100毫秒 单支病变钙化检出率 95%多支病变钙化检出率接近 100%未发现钙化的冠心病人仅 2%,编辑版pppt,95,冠脉CT扫描的应用,冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况,编辑版pppt,96,冠状动脉的核磁共振检查,现状前景,编辑版pppt,97,冠状动脉血管镜的适应征,指导静脉桥血管的介入治疗对介入治疗中欠满意结果的评价介入治疗后评估临界病变的评估发现罪犯病变预测介入治疗的结果,编辑版pppt,98,冠脉血管镜的局限性,不能提供定量资料不能可靠显示冠脉开口病变可导致暂时性缺血或血流动力学不稳定检查LAD或LCX起始部病变时不安全,编辑版pppt,99,冠状动脉镜的并发症,
