IABP主动脉内球囊反搏泵的临床使用.ppt

IABP,Intra-Aortic Balloon Pump主动脉内球囊反搏泵的临床使用安贞医院抢救中心EICU(心科)马临安,IABP是一种机械性循环支持方法，其工作原理基于62年Moulopoulous提出的收缩期去负荷与舒张期增压的概念。80年Bregman与Casarella对这些概念进行了修订、发明了经皮使用方法，使操作更趋于简便省时。,A,B,图A：IABP主机及显示屏，图B：显示屏第一条图为同步ECG，第二条图为压力图，白色标记线为舒张期增压时限标志,IABP是一种血管内、类似导管的装置，具有一容量为3050 ml的球囊，定植于胸主动脉内(位于左锁骨下动脉以远与肾动脉以近之间的动脉内)。可经皮插入或直接经动脉插管由股动脉插入。当经皮插入时，可经鞘管或直接(无鞘管)植入球囊。置于LSA与肾A之间AO内的球囊，在体外触发信号与驱动装置的控制下，于舒张期充气，突然阻滞AO内血流，使AO内DBP，凭此增加冠脉血流与心肌氧供；收缩期球囊放气突然塌陷，AO压力骤然减轻了心室收缩期间心脏的后负荷，凭此使心肌氧耗。IABP增加心脏供氧，同时减少心肌耗氧。有可能使CI、CA及周围循环血流灌注和尿量。由于CO可能、球囊充气时的舒张期增压使脑、肾灌注，可增加尿量，减轻酸中毒，改善机体内环境，有利于危重及休克患者的功能恢复。,球囊充气期带来的益处 球囊放气期带来的益处 增加冠状动脉血流 减轻后负荷提高舒张压 缩短等容收缩时相增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量增加体循环的灌注 提高心输出量 IABP的主要组成部分：主要由球囊导管及控制驱动和监测警报系统组成。球囊导管：球囊的舒缩使AO内的压力与流经AO的血流发生改变，且可测定AOP。球囊容量成人为20-50 ml，小儿为4-15ml。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。根据身高的选择方法为：身高 180cm 球囊选择 30ml 40ml 50ml,球囊容量一般相当于心脏SV的50%。球囊扩张程度以达AO直径的9095%（85%）较理想。阻塞程度太高会加重全血细胞破坏及可能的主动脉壁损伤。气囊充气时间应始于心脏舒张开始之时，在整个舒张过程中气囊保持充气，而气囊排气应处于心脏收缩开始之IVC（等容收缩期）。精确的充排气时间极为重要。只有精确的充气时间才能达到：1、CA血量及压力，灌注量，输至心脏的氧气也；2、增加舒张压，同时增加到达远端器官与组织的灌注量，如：尿量及脑灌注量；3、CA侧枝循环随着CA灌注压(CPP)而；4、增加体灌注压。精确的排气时间的优点是：1、整个收缩期内球囊排空，使后负荷，心肌氧需求；2、IVC缩短使氧需求；3、后负荷使LV排空更有效，因此，SV。此外，前负荷量也会；4、对VSD和MR患者，则增加前向CO与减少LR分流量。,控制驱动及报警系统：主机装置全自动控制，操作简单实用。应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器、警报装置等部分。严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。各型IABP在监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。,IABP球囊插入前的评估,球囊插入之前，仔细检查与核对足背A。根据身高选择球囊。严格评估双腿皮肤颜色及皮温、微血管再填充能力、脉搏值、基准触觉及运动、足背/桡动脉指数（A/B index）=足背A SBP/桡A SBP。A/B指数：0.80-1.0为正常、0.60-0.80为轻度循环受损、0.40-0.60为中度循环受损、0.40为重度循环受损。监测的是其变化而非某一定值。血液动力学评价：CO、PAWP、CVP；完整的神经系统检查；患者及家属对IABP的了解。,IABP的置入,通常经皮股动脉插入。腹股沟韧带下方穿刺股动脉，避免穿入腹腔及穿刺股浅动脉。置入股动脉扩张器，将扩张器及鞘管送入降主动脉胸段，撤出扩张器，将IAB插入导引鞘管，IAB顶端marker置于左锁骨下动脉开口远端(第2、3肋间或隆突水平)。排尽气囊内气体，连接至床旁控制器，启动。使IAB与病人动脉压力曲线保持1:2同步，设定充气、排气时间，调整增益为1:1。对于未进行手术治疗的病人建议使用肝素。频发早搏者使用动脉压力触发可能更有效。立即拔出球囊的绝对指证：连接球囊的气体管线内出现血液(提示球囊破裂)、球囊无法调节、或进行性肢体缺血以及即将发生的肢体坏死。IABP也可以在直视下置入股动脉。暴露股动脉后，将一段长5cm直径为810mm的人工血管以45角吻合在股总动脉上。将IAB经人工血管置入股动脉，定位后结扎人工血管固定IAB。当病人有腹主动脉瘤或其他严重外周血管病变时，可以在开胸手术时直接将IAB插入胸主动脉。,图A：球囊导管位置,接IABP机器,左锁骨下动脉,降主动脉,肾脏,图B,图A、B：自股A植入IABP导管，左室收缩期球囊突然回缩，AOP骤然，左室射血阻力，使左室后负荷，左室室壁张力及左室作功和耗氧。球囊在舒张期充盈提高动脉压,球囊位置过低,放气,充气,阻断主动脉截面积：85%,IAB 导管阻塞面积,IABP指证,心源性休克：心脏切开术后、AMI、AMI机械并 发症(MR、VSD)CABG：术前：严重的LV功能不全、顽固的缺血 性心律失常 术后：心脏切开后心源性休克非外科性血管重建 血流动力学不稳定的梗死病人 高危PCI：严重LV功能不全病人、复杂冠脉 疾病心室辅助泵插入前稳定心脏移植受体病人梗死后心绞痛与缺血有关的室性心律失常,IABP禁忌症,绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症 AO-髂A或髂股A疾病 腹主动脉或胸降主动脉动脉瘤 新近腹股沟部手术 过度肥胖。,Timing充放气时机,Inflate充气Deflate放气,怎样才能正确调节充、放气时机?,根据动脉压力波形调节,动脉压力波形图,PSP,舒张期切迹（DN）,PSP收缩峰压,舒张期切迹（DN）,AVO主动脉瓣开放,AVO,AEDP主动脉舒张末压,IVC等容收缩,25%SV,75%SV,X,X,APSP辅助的收缩峰压,舒张峰压（PDP）,PSP收缩峰压,PAEDP病人主动脉舒张末压,PAEDP,BAEDP球囊主动脉舒张末压,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏动,辅助后搏动,假设：BP=90/70,动脉压力波形图,Assist Ratios,1:1,1:2,1:4,PDP舒张峰压 应大于PSP收缩峰压（PDPPSP）除非:,1.病人每搏量远远大于球囊容量2.球囊位置太低：因留下更大的血量移动空间、球囊效力下降。3.严重低血容量：最佳增量发生于SV=气囊容量，若SV大于或小于气囊容量，PDP就会。4.球囊充气量太小：因气囊周围的血液也将被驱 动故前向血流的移动量。5.气囊未充分打开、气囊充气过晚、气囊误置入 AO壁内、气囊容量未达到最大量。6.体循环阻力太低,PSP,PSP,PDP舒张峰压,inflation,DN,比较充气时机和 DN 的位置,DN,DN,Just prior to DN,deflation,IAB 放气时图形与正常动脉波形比较,BAEDP PAEDPAPSP PSP,PSP,APSP辅助的收缩峰压,BAEDP球囊主动脉舒张末压,PAEDP病人主动脉舒张末压,后负荷减低不明显可能原因,球囊充气量未达最大容量主动脉壁顺应性差导管位置不正确,PSP,APSP,BAEDP,PAEDP,充、放气时机错误,充气过早充气过晚放气过早 放气过晚,充气过早：在AV关闭之前充气，AO压力可使AV提前关闭、SV。如充气过早，某些血液可返流至LV。充气发生在重搏波切迹之前，部分压力叠加在收缩期,血流动力学影响,主动脉瓣提前关闭 可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP 增加LV室壁张力或后负荷 每搏量/心输出量减少 前负荷增加 主动脉返流 增加MVO2需求,矫正过程,充气过晚：充气滞后于AV关闭，即在重播波切迹后充气、在充气之前AO压力已下降，压力曲线的V型缺如、PDP、冠脉灌注,血流动力学影响,PDP(舒张峰压)增加不明显冠状动脉灌注不满意,放气过早:正常情况下放气应恰在心室射血之前，如放气过早血液将回填主动脉。APSP将不低于PSP，心脏的做功不降低，即后负荷不。在PDP后压力急剧、PDP(舒张增压)不满意、BAEDP变浅或回至基线，即PAEDP、APSP可能,血流动力学影响,冠脉灌注不满意 冠脉及颈动脉可能出现血液逆流 后负荷的降低不满意 MVO2需求增加,矫正放气过早,放气过晚：当LV射血时，球囊仍在充气状态。因此抵抗左室射血的压力(后负荷)高于无IABP时。BAEDP可以等于PAEDP、辅助后心搏的收缩期压力上升速率延长、舒张期增压时间似乎增宽。,血流动力学影响,后负荷的降低缺如 由于LV射血面对了更大的阻力以及等容收缩时间 的延长可导致心肌氧耗(MVO2)IAB可妨碍左室射血、增加后负荷,矫正放气过晚,充放气时机三步曲充气,1.在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早如果可见DN 充气过晚,充放气时机三步曲放气,2.BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放气过晚3.APSP PSP 如果 APSP=PSP 放气过早,Trigger ModesECG Pattern,This is a preset trigger modeThe computer analyzes the height,width(25-135 msec),and slope of a positively or negatively deflected QRS complex.Rejection of pacer spikes are automatic.,Trigger触发模式,The computer in the IAB console needs a stimulus to cycle the pneumatic system which inflates and deflates the balloon.The trigger signal tells the computer that another cardiac cycle has begun.,Trigger ModesECG Peak,The computer analyzes the height and slope of a positively or negatively deflected QRS complex.This may be the trigger mode of choice for wide complex rhythms.Rejection of pacer spikes are automatic.,Trigger ModesA-FIB,The computer analyzes the QRS complex in the same manner as peak mode.Deflation is automatic and occurs when the next R-wave is sensed.This allows for more consistent deflation timing when R to R intervals are very irregular.Rejection of pacer spikes is automatic.,Trigger ModesVPace,The computer uses the ventricular spike as the trigger signal.This mode can be used with ventricular or AV paced rhythms.Must be 100%paced.,Trigger ModesAPace,The computer uses the atrial pacing spike as the trigger signal.This mode can be used with atrially paced rhythms only.Must be 100%paced.,Trigger ModesArterial Pressure,The computer uses the systolic upstroke of an arterial pressure waveform as the trigger signal.This mode is an option when an ECG is unavailable or distorted.,Trigger ModesInternal,The balloon inflates and deflates at a preset rate regardless of the patients cardiac activity.This mode is only to be used when there is no cardiac output and no ECG.Preset rate is 80.May be varied between 40 to 120bpm.,护理项目,观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否IABP工作情况触发时机，触发模式，反搏比例,IABP并发症,女性、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟史及休克是致IABP并发症出现的危险因素。发生率在535%。Meharwal ZS 观察911例CABG术中IABP病人，5.9%有严重血管并发症，5.8%轻微血管并发症，肢体缺血需手术切除血栓栓子2.5%。术前IABP的血管并发症手术室麻醉前进行的IABP。年龄、三支血管病变、IABP指征、左室室壁瘤手术及使用带鞘的球囊均为发生血管并发症的独立危险因素。IABP各阶段的常见并发症如下：球囊插入期主动脉内膜损伤，动脉破裂：发生率24%。血栓脱落而产生栓塞；股动脉阻塞致腿部血流受阻；无法通过IABP导管,约20%病人因AO-髂A粥样硬化，管腔狭窄无法置入IABP导管。,反搏期血栓形成:长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持ACT150180秒气栓:球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全；血小板生成减少感染:严重时败血症。植入时应严格无菌操作，用抗生素预防，出血:可见于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血。主动脉破裂:因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻 ICU综合征下肢缺血：导管阻塞或位置不好致血流受阻，约12%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有。不可逆性肢体缺血仍时有发生。因此，IABP应尽可能用于疾病的早期、潜在可逆阶段中。,撤除期血小板减少及功能下降较体外循环术后更明显。早期更著，其后程度稍有减轻。其恢复约在停用IABP后一周开始。早期应用保护血小板的药物可控制血小板数目及功能的降低；穿刺部位出血、感染；血栓形成；病情复发。BRAUNWALDS IABP并发症(114%)轻微：插管部位出血、浅表伤口感染、Lymphocele、腹膜穿孔严重：肢体缺血需切开、血运重建、或截肢 主动脉夹层、主动脉髂动脉撕裂、股动脉假性 动脉瘤 腹膜后出血 球囊位置不当所致的肾缺血 球囊增压时间不当所致的心肌缺血 深部伤口感染需手术清创,应用主动脉球囊反搏后临床改善指标 心肌缺血症状减轻、冠脉血流、后负荷、心肌耗氧量和需氧量、CO0.51L/分、尿量、前负荷（PAP、CVP）、肺水肿减轻、神经症状改善、心率、乳酸酸中毒减轻、脉压。撤除主动脉气囊反搏的指症 撤除方法：将辅助频率从1：1逐次减至2：1、4：1、8：1，每种模式可维持14小时。撤除时间依血液动力学状态而定。长期心脏功能衰竭所致的心休需长时间的IABP，而心脏手术所致的低心排则需时较短。出现下例情况时可终止IABP：低灌注现象消失、尿量30ml/h；小剂量正性肌力药下心血管系统持续稳定、HR100次；室早6/分，非成对或单一起源。CI2.1/min/m2,LVEDP（PAWP、PADP）的在IABP撤除后与撤除前比较时其增加20%。未能达到上述标准表明不能耐受IABP撤除。应回到先前的撤除过程中。IABP延长使用者，缓慢、耐心的撤除仍可成功。拔管前病人的凝血指标及血小板计数应正常，必要时外源性补充血制品。,临床应用评价,尽管IABP对心肌供/求比率有较大影响，但对CO只有轻度作用，因而对心室肌的整体收缩性的作用与保护能力自然有限。人们常误以为IABP插入应使体AP立即。虽然这种情况可以作为前述作用的净效应而发生，但体AP并非决定IABP效力的可靠参数。据估计，AMI药疗无效的心休病人，IABP使3/4改善。此时使用IABP的目标是稳定病人以便血管重建(PCI或CABG)或插入一个更为耐用的心室辅助泵(VAD)。而那些术中使用IABP以辅助撤离体外循环者，IABP用于对抗一过性、可逆性的心肌功能不全。,AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指证的不同而有显著差别。顽固性心绞痛IABP者死亡率6.4%,术中IABP支持者死亡率7.7%，IABP辅助撤离体外循环者死亡率25.9%，心休接受IABP(未PCI或CABG)者死亡率38.7%。美国估计513%CABG用IABP。一国际登记中17%病人因围手术期指证用IABP。严重LV功能术前IABP特有价值；术后IABP可对抗各种原因心脏切开术后心休所致的影响。IABP在UAP或梗死后AP中的使用仍有争议，但在进行性心绞痛、UAP、血流动力学恶化或药物难治的缺血性室性快速心律失常的病人中可以使用IABP。,