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血液病诊疗指南 技术操作规范目 录第一部分 血液病诊疗指南第一章 巨幼细胞贫血第二章 缺铁性贫血第三章 自身免疫性溶血性贫血第四章 再生障碍性贫血第五章 过敏性紫癜第六章 特发性血小板减少性紫癜第七章 骨髓增生异常综合征第八章 急性白血病第九章 慢性髓系细胞白血病第十章 淋巴瘤第十一章 多发性骨髓瘤第十二章 骨髓增殖性疾病第二部分 技术操作规范第一章 骨髓穿刺第二章 骨髓活检术第一部分 血液病诊疗指南第一章 巨幼细胞贫血 巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。 【临床表现】1贫血表现为中度至重度贫血。除有贫血所具有的乏力、头晕、活动后心悸和气短外，可有轻度黄疸和脾脏肿大。 2消化道系统食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩，出现牛肉舌。3神经系统维生素B12缺乏可出现神经系统症状，主要为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调甚至出现精神异常。 【买验室检查】1血象 大细胞性贫血，MCV>100fl。可出现全血细胞减少。中性粒细胞分叶过多，可有6叶或者更多的分叶，出现核右移。2骨髓象 骨髓增生活跃，以红系为著。各种细胞均可见巨幼样变，出现“浆老核嫩”。 3生化检查 非特异性指标为血清胆红素轻度升高、血清LDH增高明显。特异性指标为血清叶酸和或B12水平下降，可分别低于3ngml和100ngml。 【诊断要点】 1有造成营养缺乏的病因。 2临床除贫血外，常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。维生素B12缺乏者可有周围神经病变、脊髓后索、侧索变性或精神忧郁等症状及体征。 3血象为大细胞性贫血，可伴白细胞和血小板减少。中性粒细胞分叶过多，5叶者>5或6叶者>1。 4骨髓：巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%，粒系巨幼变，巨核细胞多分叶改变。 5血清叶酸，B12测定减低。 6叶酸、维生素B12治疗有效。 【鉴别诊断】 1骨髓增生异常综合征：骨髓除有巨幼样变外，还有病态造血现象；应用叶酸和维生素B12治疗无效。 2红血病和红白血病：起病急、进展快、贫血重、出血、感染及肝脾肿大；幼红细胞糖原染色呈强阳性反应；虽骨髓有巨幼样变，但符合红白血病诊断标准。 【治疗】 1治疗基础疾病去除病因 2补充叶酸或维生素B12。叶酸510mg，口服，每日3次。需在治疗510天时，观察有无RC峰值，治疗到血象完全正常后停用。维生素B12500ug，肌肉注射隔日一次或腺苷辅酶VitB121mgd，口服，疗程约需1530天。治疗中防止低血钾、血小板血栓栓塞和尿酸升高等并发症。 3重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。第二章 缺铁性贫血 缺铁性贫血(IDA)是体内贮存铁(包括骨髓、肝、脾及其他组织内)消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要，而使血红素合成减少而引起的贫血。 【临床表现】 缺铁性贫血的主要临床症状是由贫血、组织缺氧及发生缺铁性贫血的基础疾病所组成。 1贫血的表现：贫血发生较为缓慢，早期可无症状，常见的症状为头晕、面色苍白，乏力、活动后气短等。 2组织缺氧的表现：发育迟缓，体力下降、智商降低、注意力不集中，异食癖和吞咽困难。 3体征：皮肤黏膜苍白、毛发干燥、反甲。 【实验室检查】 1血象 呈现小细胞低色素性贫血(MCV<80f1,MCHC<32)，成熟红细胞体积缩小，中心浅染区扩大。 2骨髓象 骨髓涂片增生活跃，早幼红和中幼红比例增高，染色质致密，胞浆少。骨髓铁染色，铁粒幼细胞减少，细胞外铁亦减少。 3生化检查 血清铁、血清铁蛋白和转铁饱和度降低，总铁结合力增高。 【诊断要点】1有明显的缺铁病因及贫血的临床表现。 2小细胞低色素性贫血。 3血清铁<50ugdl，总铁结合力>360ugdl，转铁蛋白饱合度<15，血清铁蛋白<12ugL。 4骨髓铁染色示骨髓小粒可染铁消失，即外铁(一)，铁粒幼红细胞<15。 5铁剂治疗有效。 【鉴别诊断】 1海洋性贫血 自幼患病，有家族史，网织红细胞增高，有靶形红细胞。骨髓铁染色示细胞内、外铁均增高。血清铁和铁蛋白均增高，总铁结合力不增高。血红蛋白电泳可检出异常血红蛋白。 2慢性疾病性贫血 此类贫血由慢感染或炎症及恶性肿瘤引起铁失利用，特点为贮存铁增高而可利用铁减少，故表现为血清铁蛋白及骨髓细胞外铁增高，血清铁、总铁结合力及骨髓细胞内铁均减少。 3、铁粒幼细胞性贫血 血清铁、运铁蛋白饱和度及血清铁蛋白均增高，总铁结合力降低。骨髓铁染色示细胞内、外铁均增多，并出现一定数量特征性的环状铁粒幼细胞。 【治疗】 1纠正病因 2补充铁剂 (1)口服：硫酸亚铁0.3g，或富马酸铁0.2g，琥珀酸亚铁(速力菲)0.2g，多糖铁复合物(力蜚能)150mg，饭后半小时，每日3次。血红蛋白正常后,需继续治疗36个月以补充贮存铁。 (2)注射：如不能耐受口服铁剂、有消化道疾病、胃肠吸收障碍或失铁过多超过肠道所吸收的铁量时可考虑应用注射铁剂，但应严格控制用量。可按以下公式计算补铁总量(mg)正常Hb(gL)一患者Hb(gL)×体重(kg)×0.33第三章 自身免疫性溶血性贫血 自身免疫溶血性贫血( AIHA)因免疫功能调节紊乱，产生自身抗体，吸附于红细胞表面而引起的一种红细胞破坏加速，超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血。 【临床表现】 1. 贫血起病缓慢，患病数月以后才有贫血表现。偶急性起病，伴有寒战、高热、腰背疼痛、呕吐及腹泻，甚至出现休克和神经系统表现。 2. 皮肤黏膜苍白，13患者出现黄疸，半数以上出现脾脏肿大，部分患者有肝脏和淋巴结肿大。 【实验室检查】 1. 血象 正细胞性贫血，网织红细胞增高，急性溶血，白细胞增高，血小板多数正常。 2. 骨髓象 幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼红细胞最多，细胞形态多正常。 【诊断要点】 1贫血兼有黄疸、脾大。 2网织红细胞升高。 - 3周围血出现幼红细胞、豪周(HowellJolly)小体、幼粒细胞。 4骨髓幼红细胞增生。 5血清间接胆红素增高，尿胆原增高，尿胆红素阴性。 6直接Coombs试验或者间接阳性。 【鉴别诊断】 1阵发性睡眠性血红蛋白尿 为慢性持续性血管内溶血，可出现血红蛋白尿发作，常在睡眠时加重；酸溶血试验和糖水试验阳性；尿含铁血黄素阳性，而Coombs试验阴性。 2遗传性球形细胞增多症 多为自幼发病；自身红细胞溶血试验阳性，加入葡萄糖后可明显纠正；Coombs试验阴性。 3血栓性血小板减少性紫癜 有不同程度的出血表现和神经精神系统的异常表现；血涂片可见较多破碎红细胞和畸形红细胞；Coombs试验阴性。 【治疗】 1病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病最为重要。 2糖皮质激素，为治疗温抗体型AIHA的主要药物，开始治疗剂量要足够。11.5mgkg，血象恢复正常后，可以逐渐减量，510mgd需维持36月。 3脾切除 应用足量肾上腺皮激素3周仍无效者或所需强的松维持量超过10mgd者，应考虑脾切除。 4免疫抑制剂 肾上腺皮质激素及切脾无效、切脾有禁忌、强的松维持量超过10mgd者可硫唑嘌呤口服，50mg每日2次，有效者可予25mg隔日1次或每周2次，维持半年，用药4周无效者停用。也可用环磷酰胺100mgd或环胞菌素A4mgkg。免疫球蛋白0.20.4gkgd静脉输注5天，可有暂时效果。5达那唑 口服0.2g，每日3次，可单独使用或与肾上腺皮质激素合用。第四章 再生障碍性贫血再生障碍性贫血(AA)是一种由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床常表现为较为严重的贫血、出血和感染。 【临床表现】 主要的临床表现为贫血、出血和感染。根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为急性和慢性再障。 1急性再障 起病急，贫血进行性加重；出血部位广泛，可有深部出血；感染严重，一般抗感染治疗无效。 2慢性再障 起病及进展慢。贫血是主要和首发表现。出血以皮肤和黏膜为主，少有严重感染。 【实验室检查】 1血象 全血细胞减少。三系减少的程度不一定一致，急性再障降低的程度更严重。网织红细胞降低。 2骨髓象 骨髓小粒少，脂肪多。多数穿刺部位显示增生不良，如增生活跃则巨核细胞减少，非造血细胞增多。 【诊断要点】 1诊断标准： (1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； (2)一般无肝脾肿大； (3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加)； (4)能除外引起全血细胞减少的疾病，如PNH，MDSRA，急性造血功能停滞，骨髓纤维化、急性白血病，恶性组织细胞病等； (5)一般抗贫血药物治疗无效。 2急性再障(重型再障I型)： (1)临床表现：发病急、病程短，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。 (2)血象：除Hb下降较快外，须具备下列诸项中之两项 网织红细胞(RC)<1，绝对值<15×109L； 白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109L； 血小板<20×109L； (3)骨髓象： 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 3慢性再障(轻型再障) (1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染及出血均较轻。 (2)血象：Hb下降速度较慢，RC、WBC及Plt常较急性再障为高。 (3)骨髓象： 三系或二系细胞减少，至少1个部位增生不良，如增生活跃，红系中常有晚幼红(炭核)比例升高，巨核细胞明显减少。 骨髓小粒中非造血细胞增加。 (4)如病程中病情恶化，与急性再障相似称重型再障型。 【鉴别诊断】 1阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 有溶血表现即RC增多，间接胆红素增高，骨髓中红系增生明显。酸溶血试验(Ham试验)阳性；糖水溶血试验敏感性高，特异性差；需注意PNHAA综合征、先有PNH，后转为AA，或兼有PNH及AA特征。 2骨髓增生异常综合征的难治性贫血型(MDSRA) 骨髓增生呈活跃或明显活跃，以红系增生为著，三系造血细胞有病态造血特征，巨核细胞不少。 3低增生性白血病 多见于老年，虽表现全血细胞减少，外周血可能找不到原始细胞，且无肝、脾和淋巴结肿大，但骨髓涂片检查已达白血病诊断标准。 4急性造血功能停滞 起病急、有明确诱因，骨髓中可见巨大原红细胞，病因去除后可自行缓解。 【治疗】 1急性再生障碍性贫血的治疗 (1)对症支持：包括成分输血、止血及控制感染。 (2)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的治疗。 (3)环孢菌素A(CsA)35mgkg，血药浓度在200400ngml时为合适治疗量。主要副作用为肾损害、牙龈增生及毛发增多。 (4)肝炎后再障可用大剂量静脉丙球治疗，0.4gkgd，连用5天，3月后可重复。 (5)免疫抑制剂CTX的治疗。CTX40mgkgd，连用5天，主要副作用为出血性膀胱炎和第二肿瘤。 (6)异体造血干细胞移植 2慢性再生障碍性贫血的治疗 (1)雄性激素 为首选治疗，疗程不少于6个月，可选用以下任何一种制剂。主要毒副作用为肝脏毒性(以康力龙多见)，男性化作用(以丙睾多见)。 丙酸睾丸酮 100mg，肌注，每日1次。 康力龙 2mg口服，每日3次。 安雄 40mg口服，每日3次。 (2)环孢菌素A 若雄性激素疗效欠佳可合用CSA，用法同上。 (3)五联：康力龙6mgd，甲状腺片20mgd，氨茶碱0.3mgd，碳酸锂0.75d，强的松10mgqod。 (4)中药。第五章 过敏性紫癜 过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官的一种出血性疾病。一般以儿童和青少年多见。 【临床表现】 发病前12周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型表现。依症状体征不同，可分为以下 1单纯型 为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜。紫癜融合形成淤斑，主要局限于四肢，对称，成批反复发作，可同时伴有皮肤水肿、荨麻疹，严重者可融合成大血泡，中心呈出血性坏死。 2腹型 除皮肤紫癜外，可出现一系列消化道症状和体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻，腹痛最为常见，常为阵发性绞痛。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。 3关节型 除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累及出现关节肿胀、疼痛及功能障碍。病变多发生于膝、踝、肘及腕等大关节，呈游走性反复性发作，经数日可愈，不留畸形。 4肾型 病情最为严重，发生率高达1240。在皮肤紫癜的基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰。肾损害多发生于紫癜后1周左右，多在34周内恢复，少数可进展为慢性肾炎或者肾病综合征。 5混合型 皮肤紫癜合并其他临床表现。 【实验室检查】1毛细血管脆性试验 半数以上阳性。镜检可见毛细血管扩张，扭曲及渗出性炎性反应。2尿常规检查 肾型或者混合型可有血尿、蛋白尿及管型尿。3血象血小板计数正常 血小板功能正常，BT可延长。 【诊断要点】 1诊断标准 (1)四肢和臀部皮肤(以小腿伸侧面多见)分批对称出现紫癜，常高出皮面，伴痒，根据类型不同，可有腹部、关节或肾脏症状。 (2)束臂试验可阳性，而血小板计数和其他出凝血检查均正常。 (3)排除其他原因的紫癜。2分型根据临床表现的不同，分为五型：单纯型：仅表现为皮肤紫癜，紫癜的特点是对称地分批出现于四肢，可高出皮面，伴痒。以下各型可在皮肤紫癜发生前或后出现：腹型：有腹痛、腹泻和便血。关节型：关节肿胀疼痛，多见于膝、踝、腕、肘关节。肾型：有肉眼或镜下血尿，尿蛋白阳性。混合型：除皮肤紫癜外，其他三型中有两型或以上合并存在。 【鉴别诊断】 1腹型应与急性阑尾炎鉴别 本病腹型腹痛虽甚剧烈，但体征不显著，疼痛部位和压痛点常不固定，无肌紧张和反跳痛，白细胞计数无明显增高，与急性阑尾炎不同。 2关节型应与风湿性关节炎鉴别 本病发热不如风湿性关节炎显著，抗链球菌溶血素“0”及白细胞计数多无增高，关节痛为非游走性，水杨酸疗效不显著。 3肾型应与急性肾炎鉴别 有时鉴别比较困难，但本病肾型以血尿为主，而水肿、蛋白尿和高血压等表现不明显，当出现典型皮肤紫癜后更有助于鉴别诊断。 【治疗】 1去除发病因素。 2抗组胺类药物，可任选下列一种： 息斯敏10mg口服，每日1次。扑尔敏4mg口服，每日3次。 3降低血管通透性药物，常选用如下几种： (1)安络血510mg口服，每日3次。 (2)路丁20mg口服，每日3次。 (3)维生素C0.1g口服，每日3次。 4强的松 每日口服2030mg，短期应用，对关节型和腹型较好。肾型或皮质激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。 5中药。凉血解毒法。 第六章 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一组因外周血小板减少而导致皮肤、黏膜或内脏出血的疾病,临床约占出血性疾病总数的30特发性者在血小板减少性紫癜中发病率最高。 【临床表现】 1急性型 半数以上发生于儿童。80以上，发病前有病毒感染病史。全身皮肤淤点、紫癜、淤斑，可有血泡及血肿形成。鼻衄、龈血多见。BPC<20×109L，可有内脏出血，严重可有颅内出血危及生命。 2慢性型 起病隐袭，多为皮肤、黏膜出血，大出血少见，长期出血可有缺铁性贫血的表现。 【实验室检查】 1血小板 急性型血小板多低于20×109L，慢性型常在50×109L左右。 2骨髓象：急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核明显增多，巨核细胞成熟障碍，有血小板形成的巨核细胞明显减少。 3血小板功能一般正常，血小板生存时间明显缩短。 4PAIgGs及PAC3水平升高。 【诊断要点】 1诊断标准 (1)多次化验血小板<100×109L。 (2)脾脏不大或仅轻度增大。 (3)骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。(4)以下5条中应具备1条强的松治疗有效；切脾治疗有效；PAlgG增高；PAC3增高；血小板寿命测定缩短。 (5)除外继发性血小板减少症。 2分型 (1)急性ITP临床起病急，一般发病前13周多有感染史，常见儿童，多呈自限性，治愈后至少6个月内不复发。血小板数明显减少，常低于20×109L，血小板寿命显著缩短。 (2)慢性lTP临床起病多缓慢，多见于青壮年女性，病程长，多迁延不愈。血小板减少程度不一，多为(3080)×109L。 【鉴别诊断】 1Evans综合征：是ITP伴自身免疫性溶血性贫血，抗人球蛋白(Coombs)试验阳性。 2药物或其他疾病所致的免疫性血小板减少症：发病前有服药史或有原发病，特别是自身免疫病如约有13的系统性红斑狼疮患者发生ITP。 3血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：有血小板少、溶血、发热、肾功异常及神经系统障碍。 【治疗】 1一般治疗注意休息，严重出血应该卧床休息。 2糖皮质激素 一般情况下为首选治疗。泼尼松0.51mgkgd，血小板正常后，逐渐减量，510mgd维持36月。 3免疫抑制疗法可选用下列一种药物，但常选长春新碱。可与皮质激素合用。 (1)长春新碱2mg，与pred联合，每周1次静脉注射，但持续点滴8小时疗效更佳，46周一疗程。 (2)环磷酰胺50150mgd，分次口服，应注意定期查白细胞，36周才获疗效。 (3)硫唑嘌呤100150mgd，分次口服，注意事项和疗效同环磷酰胺。 4其它治疗 (1)达那唑 400600mgd，分次口服，用于难治病例，应注意肝功能。 (2)环孢素A35mgkgd+强的松10mgd。 (3)难治病例可用a干扰素300万u次，3次W，若2周有效再维持6周。 (4)IL一11 1.5mgd，连用1014天。 (5)TPO 15000ud，连用410天。 5脾切除 用激素等治疗6个月以上无效者；或临床症状严重，经各种治疗无法控制者；或皮质激素虽然有效，但维持量大于15mgd者。一般45岁以内，7090切脾后可获明显疗效。 6急症处理 (1)输注血小板 (2)静脉输注丙种球蛋白(IVIG)400mgkgd×5。第七章 骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征(MDS)是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。是以血细胞一系、二系或三系减少，骨髓多呈增生活跃或减低，伴有骨髓病态的一组综合征。 【临床表现】 l. 主要表现为贫血，并常伴有出血和或感染。 2少有肝、脾及淋巴结肿大。 【实验室检查】 1. 血象：全血细胞减少或任一、二系细胞减少，可出现巨大红细胞，血小板及有核红细胞等病态造血。 2. 骨髓象：有三系或二系或任一系血细胞的病态造血，中性粒细胞ALP常降低。 3. 骨髓活检：可检见幼稚前体细胞异常定位(ALIP)即35个以上原始与早幼粒细胞聚集成簇。 4. 遗传学特点有40左右患者有染色体异常，常见有5、5q、7、+8、20q等。 【诊断要点】 1. 临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血。 2. 血象一系，两系或者三系细胞减少。 3. 骨髓象：有三系或二系或任一系血细胞的病态造血，中性粒细胞ALP降低 4. 骨髓活检：可检见ALIP现象。 5. 除外其它伴有病态造血的疾病，如红白血病，骨髓纤维化以及其它红系增生性疾患，全血细胞减少性疾患等。 MDS分型(FAB) 1难治性贫血(RA)： 血象：贫血，偶有粒细胞减少，血小板减少而无贫血者。网织红细胞减少。红细胞及粒细胞形态可有异常。 骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血，原始细胞<5； 2. 环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)： 骨髓中环形铁粒幼细胞数>15，其他同RA； 3. 难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)： 血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞<5。 骨髓象：增生明显活跃，粒系及红系都增生。三系都有病态造血现象。原始细胞I型+型520%。 4. 慢性粒、单核细胞白血病(CMML)： 血象：单核细胞绝对值>1×109L，粒细胞增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常，原始细胞<5。 骨髓象：同RAEB。 5转变中的RAEB(RAEBt)： 血象骨髓象同RAEB，但具有以下任一种情况：外周血原始细胞>5；骨髓中原始细胞>20但<30；原始细胞中有Auer小体。 MDS分类(WHO 2000年)类 型外 周 血骨 髓la RA不伴造血异常原始细胞<l单核细胞<1000mm3原始细胞<5环形铁拉幼细胞<15lb RA伴造血异常同上+粒系造血异常及或巨大血小板同上+粒系造血异常及或巨核细胞造血异常2a RARS不伴造血异常原始细胞<l单核细胞<1000mm3原始细胞<5环形铁粒幼有核红细胞152b RARS伴造血异常同上+粒系造血异常及或巨大血小板同上+粒系造血异常及或巨核细胞造血异常3a RAEBI原始细胞15单核细胞<1000mm3原始细胞5103b RAEB原始细胞620单核佃胞<1000mm3原始细胞11204 CMML原始细胞1一20，单核细胞>1000mm3原始细胞<0一20注：FAB分类经过20年的进展仅依据形态可分类，使一些类型病例无法分类，WHO分类是在FAB分类的基础上，以形态学、细胞化学、免疫学以及遗传学为基础使分类更为全面。但仍需在试用过程中进行修正【治疗】 RA治疗： 1诱导分化： (1)双诱导：超小剂量Ara-C3mgm2d×21d 小剂量阿克拉霉素10mgm2d×10d (2)小剂量VPl6 50mgd×21d (3)l，25(OH)2VitD3 11.5ugd×10W 维甲酸 2040mgd×10W 小剂量Ara-C20mgm2d 13W、68W 2环孢菌素A(CSA)：35mgkgd×6月 3雄性激素：安雄120mgd×3月；同化激素：康力隆6mgd>3月；达那唑100200mgd>3月 4红细胞生成素(Epo)、(贫血较重、需输血者) 初始剂量：50150ukgd 3次W，至少用1月判断疗效，有效时依次每月加20ukgd×3月，然后维持治疗：100ukg次，3次w。(当白细胞过低时用GCSF或GMGSF，2mgkg次，3次w)。 5干扰素(IFN)：300Mu次 3次W>3月 6砷剂(AS203)： 亚砷酸0.25mgkgd×5dW，用2W停2W，用2个疗程。 RAS：可用VitB6 100200mgd48W，无效时渐减停用，余同RA。 RAEB及RAEBT：根据具体情况，可按急性白血病治疗。第八章 急性白血病 急性白血病是一种造血干细胞发生急性克隆性恶变，恶性细胞失去分化、成熟的能力，阻滞较早阶段，迅速积聚，抑制正常骨髓造血，最终导致临床出现贫血、感染、 出血和肿瘤细胞浸润的疾病。 【临床表现】 起病急缓不一，急者出现突然高热和或出血。缓慢者仅有贫血或者出血趋势。 1. 贫血 往往是首发症状，呈进行性发展，半数人就诊时已是重度贫血。 2. 发热 半数人以发热为首发症状。可低热，也可高热，若有高热多提示有感染。 3出血 【诊断要点】 1. 起病急骤，有贫血、发热、出血或其他部位浸润的症状。 2. 体征中可见贫血、出血点、淤斑、肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等。 3. 骨髓形态学为诊断中最主要的依据：原始细胞>30(参照2000年世界卫生组织标准，原始细胞>20%)。急性非淋巴细胞白血病形态学分类(FAB)M0 过氧化物酶阴性M1 原始细胞>90；过氧化物酶>3M2 原始细胞2090；单核细胞<20M3 早幼粒细胞为主M4 原始细胞2090；单核细胞20-80M5 M5a 原始单核细胞>80，M5b 主要是幼单及成熟单核细胞M6 红细胞系50，原粒或原单细胞30M7 原始巨核细胞>20 急性淋巴细胞白血病(FAB)分类：L1 原幼淋细胞>30，原始细胞小而一致，核仁不清L2 核仁较大而不规则L3 细胞大而胞质高度嗜碱双表型：同时具备淋巴和粒系表型 世界卫生组织(WHO)2000年分型补充及诊断标准补充(MIC分型) 1分型 (1)AML伴染色体异常： (2)AML伴多细胞系造血紊乱(有或没有MDS史的) (3)AML不在FAB中M0M7范畴中的 (4)AMLMDS；有明确的与治疗或职业有关引起原因的相关病史2诊断：原始细胞占30改为20可诊断白血病 全国白血病分型会议(1980年天津)标准 M1 原始粒细胞90，早幼粒细胞很少 M 2 M2a：原粒细胞30一90，单核细胞<20，早粒细胞以下阶段<10。 M2b：原早粒细胞明显增多，以异常的中性粒细胞为主，(带核仁、核浆发育不平衡)>30。 M3 急性早幼粒细胞白血病：异常早幼粒细胞>30% M3a：粗颗粒型 M3b：细颗粒型M4 急性粒单核细胞白血病(四种)： M4a 原始、早幼粒细胞为主，原、幼、成熟单核细胞20 M4b 原、幼单核细胞为主，原、早粒细胞>20 M4c 原始细胞具粒、单两系细胞形态特征>30 M4E0 除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸嗜碱颗粒占530。M5 急性单核细胞白血病： M5a (未分化型) 原始单核细胞80 M5b(部分分化型) 原始和幼稚单核细胞>30，原单<80。M6 红白血病： 骨髓中红细胞系>50，有形态学异常，原粒细胞(或原幼单细胞)I+>30；若外周血原粒或原单>5，则骨髓中原粒或原、幼单细胞要>20。M7 急性巨核细胞白血病： 外周血有原巨核(小巨核)细胞，骨髓中原巨30，原巨核细胞有单抗或电镜证实，骨髓往往干抽，活检：原始和巨核细胞增多，网状纤维增加，骨髓细胞少。白血病细胞遗传学 WHO分类诊断AML的原始细胞下限从外周血或骨髓原始细胞占30降低至20。另外认为，当出现克隆性重复性细胞遗传学异常时，不管其原始细胞百分比的高低，即可诊断AML。遗传学异常表现为：t(8；21)(q22；q22)，inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)以及t(15；17)(q22；q12)。 WHO确认了上述4种特征明确的遗传学异常，此类AML有其独特临床表现，疗效良好，30%AML会具备其中1种。 一、急性髓系白血病 23患者在诊断时骨髓具有可辩别的染色体核型异常，以相互易位常见。 1Mo：具有复杂改变，常涉及5号、7号染色体。 2M1：t(1；3)；t(9；22)；1号三体(即1号+1)+8等，预后差(1%AML可出现t(9；22)即Ph+，多为M1)。 3M2：t(8；21)(q22；q22)，形成融合基因AML1ETO。 3040M2患者可检到此具特征性改变，此外可同时伴有额外染色体异常。 注：在t(8；21)检见患者中M2 92，M4 70 %个别为M1。 4M3：t(15；17)(q22；q21)形成融合基因PMLRARa，90以上患者具有以上特征性的改变，疗效好，生存期长。 t(11；17)(q23；q21)形成融合基因PLZFRARa。t(5；17) 5M4：inv(16)(p13；q22)形成融合基因CBFBMYH，疗效好。常有继发改变：+8、+22。 6M5：常见1lq23异常，t(9；11)(p22；q23)，t(10；11)(pll；q23)，涉及基因MLL。经拓扑异构酶抑制剂治疗后(继发性)AML中85 %可出现11q23异常。 75M5出现t(9；11)，以M5a多见。预后良好。 80儿童<3岁，出现t(10；11)。 7M6：t(3；5)(q21;q31)，其中约14为M6患者。 8M7：inv(3)(q21；q26)，预后差。 二、慢性粒细胞白血病(CML) 195以上具典型易位t(9；22)(q34；q11)。另有510除易位外，涉及到9，22以外的一条或多条染色体异常(变异易位)。 2加速期、急变期染色体变化： 80患者发生核型演变，主要出现附加染色体改变，双Ph、+8、I(17q)、+19、+21、+22、+Y等。 三、急性淋巴细胞白血病(ALL) 1B细胞系列结构异常： (1)较原始B细胞： t(9；20)：FAB分型中L1，L2，占成人ALL的1533，儿童25，疗效差，复发率高。 1lq23异常，成人ALL中10，婴儿ALL中占6070。 t(4；11)L1，L2，小儿多见。 (2)成熟B细胞： t(8；14)(q24；q32)约见于7590 %的BALL，主要为L3，预后差； t(2；8)见于5的BALL； t(8；22)见于15的BALL； t(12；21)(p13；q22)1632为儿童ALL，成人34，预后差。 2T细胞系列： L1，L2：t(11；14)(p13；q11) 25TALL； t(10；14)(q24；q11) 510TALL t(1；14)(p3234；q11)3 t(8；14)(q24；q11) 2 四、慢性淋巴细胞白血病(CLL) 大约半数CLL患者有克隆性核型异常。 112三体，见13病例，是早期主要特征，预后差； 213q异常，占20患者，预后差； 314q+异常占25患者，常见t(11；14)(q13；q32)，t(14；18)(q32；q21)，t(14；19)(q32；q13)三种。 【治疗】 一、支持治疗： (一)保护性隔离、预防病毒、霉菌、细菌感染 (二)发热患者应查找原因，并给予广谱抗生素或抗霉菌、抗病毒治疗。 (三)严重贫血给予浓缩红细胞输注，严重出血，血小板<10×109L者输新鲜的血小板悬液。 (四)粒缺可予G-CSF35ugkgd皮卞注射。 二、化学治疗 (一)急性非淋巴细胞白血病(AML) 1诱导缓解治疗方案： DA：DNR45mgm2d×3d AraC100150mgm2d×57dIDA：Idarubicin 10mgd×3d AraC用法同上NA：NVT(米托蒽醌)510mgm2d×3d， AraC用法同上 EA：VPl6(Etoposide)75mgm2×7d， AraC同上 注：化疗第6天行骨穿，增生重度减低，则停用化疗，若增生活跃或可见大量白血病细胞则将化疗延长至79天。 2缓解后巩固治疗方案： 共69疗程(1个疗程达CR：6次，2个疗