高血压脑出血教学查房刘.doc

教学查房高血压脑出血 刘芬玉概述.诱因 病情简介病理生理 护理诊断 总纲临床表现 措施.评价诊断.治疗 康复治疗 概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因不按规律服用抗高血压药物 是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 都可使其血压升高 尤其是患者情绪过于激动时 可使 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压在短时间内骤然上升 同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 由于咳嗽、用力 可致使脑压一过性增高 也可能诱发脑出血换季 病理生理一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血病理变化病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区 出血血肿颅内容积 压迫 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压 出血部位出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。 双侧壳核出血 临床表现壳核（内囊）出血 出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 临床表现壳核（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上 可以不出现偏瘫症状。 桥脑出血临床表现脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。 小脑出血临床表现小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。 脑叶出血临床表现脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛 吐 脑膜刺激征 血性脑脊液 出 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。 辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像 防止再出血 控制血压 血压随颅内压下降亦降低，应用止血和凝血药物 血压高于220/120mmHg时进行降对高血压脑出血无效， 压处理常用的硝普钠、尼莫地平凝血障碍性疾病所致必须应 、速尿 急性期血压骤降提示病情危重用 治疗 要点 控制脑水肿 降低颅内压常用的药物有：20甘露醇、 常用的脱水利尿药物：甘速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 露醇、甘油果糖、速尿。注意：甘露醇的致肾衰作用和 手术开颅血肿清除术.脑激素的应激性溃疡作用 室引流术等 治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低 颅内压，维持机体功能，防止并发症。 手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对 于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫， 提高治愈率及生存质量是非常重要的 手术适应症出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层 下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑 出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发意识障碍 病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识 中度障碍者，应积极手术治疗。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后 血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有 心肺肾等严重疾患者，多不适于手术 手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者 病情简介患者，宋效凌，男，56岁，系“头痛头晕、左侧肢体乏力3小时”入院，患者3小时无明显诱因下自觉头痛、头晕、左侧肢体乏力伴活动障碍，口齿不清。于宁波康复医院监测血压为190/120mmHg，给予甘露醇降颅内压，并急转至我院就诊我院就诊。查体：神志清，表情淡漠，急性病容，语言不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，口角歪向右侧。左侧肢体偏瘫，肌力3级。