静脉治疗护理技术操作规范【精华】3.doc

静脉治疗护理技术操作新规范一、适用范围：本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求；本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。二、规范性引用文件：下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则WS/T 313  医务人员手卫生规范三、术语和定义：下列术语和定义适用于本文件。1.静脉治疗（ infusion therapy）：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。2.中心静脉导管（central venous catheter）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3.经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter）：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。4.输液港（implantable venous access port）：完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。5.无菌技术（aseptic technique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。6.导管相关性血流感染 （catheter related blood stream infection）：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温>38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。7.药物渗出 （infiltration of drug）：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。8.药物外渗 （extravasation of drug）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。9.药物外溢 （spill of drug）：在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。四、缩略语：下列缩略语适用于本文件。CVC：中心静脉导管（central venous catheter）PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）PN：肠外营养（parenteral nutrition）PORT：输液港（implantable venous access port）PVC: 外周静脉导管(peripheral venous catheter)  五、基本要求：1. 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成；2.实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训；3. PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成；4. 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。六、操作程序： 1.基本原则：1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史；1.2 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用；1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置；1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则；1.5 操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生；1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则；1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包；1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精；1.9消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺；1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏；2. 操作前评估：2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具；2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管；2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针；2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注；2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）；2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）；2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。3.穿刺：3.1 PVC穿刺：包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺； PVC穿刺应按以下步骤进行：a)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；b)选择穿刺静脉，皮肤消毒；c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,退出针芯，松止血带；e)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。PVC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；c)小儿不宜首选头皮静脉；d)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应125px，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应200px，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。3.2 PICC穿刺：PICC穿刺按以下步骤进行：a)核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；b)确认已签署置管知情同意书；c)取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°90°，对患者需要配合的动作进行指导；d)以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20,铺巾，建立最大化无菌屏障；e)用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；f)在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；g)抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名；h)通过X线片确定导管尖端位置；i)应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。PICC穿刺时应注意以下事项：a)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管,患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；b)宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。4.应用4.1静脉注射：应根据药物及病情选择适当推注速度；注射过程中,应注意患者的用药反应；推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。4.2静脉输液：应根据药物及病情调节滴速；输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现；输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。4.3 PN：宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制；配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间；宜现用现配，应在24小时内输注完毕；如需存放，应置于4冰箱内，并应复温后再输注；输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间；应使用单独输液器匀速输注；单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书；在输注的PN中不应添加任何药物；应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。4.4密闭式输血： 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史；输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注；输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速；血液制品不应加热，不应随意加入其他药物；全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完；输血过程中应对患者进行检测；输血完毕应记录，空血袋应低温保存24小时；4.5.静脉导管的维护4.5.1冲管及封管：经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内；PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置；给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管；输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管；肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml；连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次；PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次；PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。4.5.2 敷料的更换：应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性；无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。4.6.输液（血）器及输液附加装置的使用：输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器；输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器；输注的两种不同药物间有配伍禁忌，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注；使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注；输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用；输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接；经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。4.7输液（血）器及输液附加装置的更换：输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换；用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次；输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换；外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。4.8.导管的拔除：外周静脉留置针应72h96h更换一次；应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除；PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书；静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。七、静脉治疗相关并发症处理原则1. 静脉炎：应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理；将患肢抬高、制动，避免受压；必要时，应停止在患肢静脉输液；应观察局部及全身情况的变化并记录。2.药物渗出与药物外渗：应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理；观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。3.导管相关性静脉血栓形成：可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录；应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。4.导管堵塞：静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水；确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。5.导管相关性血流感染：可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。6.输液反应：发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器；应密切观察病情变化并记录。7.输血反应：发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科；应密切观察病情变化并记录。八、职业防护1.针刺伤防：针刺伤防护操作按GBZ/T 213执行。2. 抗肿瘤药物防护：配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配置；使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等；  配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换；给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统；所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中；抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：a)操作者应穿戴个人防护用品；b)应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；c)如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；d)记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。  50项护理技术操作规范序 “三基、三严”是全面提高护理质量的基本要求，根据，50 项护理技术操作规范，必须每个临床护士达标。护理部汇编了基础护理技术操作50 项规范标准，全体护士以此书为标准加强三基三严培训，熟练掌握和临床运用。 护理部 2009 年12 月 目录 一 手卫生 二 无菌技术 三 生命体征 四 口腔护理技术 五 鼻饲技术 六 导尿技术及护理 七 胃肠减压技术 八 灌汤技术 九 氧气吸入技术 十 换药技术 十一 雾化吸入疗法 十二 血糖监测 十三 口服给药法 十四 密闭式静脉输液技术 十五 密闭式静脉输血技术 十六 静脉留置针技术 十七 静脉采血技术 十八 静脉注射法 十九 经外周插管的中心静脉导管（PICC）护理技术 二十 动脉血标本的采集技术 二十一 肌内注射技术 二十二 皮内注射技术 二十四 物理降温法 二十五 心肺复苏基本生命技术 二十六 经鼻/口腔吸痰法 二十七 经气管插管/气管切开吸痰法 二十八 心电监测技术 二十九 血氧饱和度监测技术 三十 输液泵/微量泵的使用技术 三十一 除颤技术 三十二 轴线翻身法 三十三 患者搬运法 三十四 患者约束法 三十五 痰标本采集法 三十六 咽拭标本采集法 三十七 洗胃技术 三十八 “T”管引流护理 三十九 造口护理技术 四十 膀胱冲洗护理 四十一 脑室引流管的护理 四十二 胸腔闭式引流管的护理 四十三 产时会阴消毒技术 四十四 早产儿暖箱的应用 四十五 光照疗法 四十六 新生儿脐部护理技术 四十七 听诊胎心音技术 四十八 患者入/出院护理 四十九 患者跌倒的预防 五十 压疮的预防及护理 一、手卫生 一、一般洗手 （一）目的： 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 （二）实施要点： 1、洗手指征： （1）直接接触患者前后。 （2）无菌操作前后。 （3）处理清洁或者无菌物品之前。 （4）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （6）处理污染物品后。 （7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 2、洗手要点： （1）正确应用六步洗手法，清洗双手。 掌心相对，手指并拢相互揉搓； 手心对手背沿指缝相互揉搓，两手交替进行； 掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓； 一手握另一手大拇指旋转揉搓，两手交替进行； 弯曲各关节，在另一掌心旋转揉搓，两手交替； 指尖在掌心中转动揉搓，两手交替。 （2）也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。 （3）洗手前取下手表，卷袖过肘。 （4）打开水龙头，湿润双手。 （5）取无菌肥皂液或洁净肥皂。 （6）双手揉搓使肥皂起沫，注意指尖、指缝、指关节等处，范围为双手、手腕及腕上 10 。搓洗时间不少于10 秒。 （7）流动水冲洗干净。 （8）擦干或烘干双手。 （三）注意事项： 1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2、手部不佩带戒指等饰物。 3、应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。 4、手未受到患者的血液、体液等物质明显污染时，可以使用干手消毒剂消毒双手代替洗手。 二、外科手消毒 （一）目的： 1、清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2、将常居菌减少到最低程度。 3、抑制微生物的快速再生。 （二）实施要点： 1、外科手消毒指征： 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2、操作要点： （1）修剪指甲，锉平甲缘，清除指甲下的污垢。 （2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 （3） 取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌毛巾擦干。 （4）取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。 （三）注意事项： 1、冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。 2、保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 3、使用后的海绵、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。 4、手部皮肤无破损。 5、手部不佩带戒指、手镯等饰物。 二、无菌技术 一、无菌持物钳的使用法 （一）目的： 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 （二）实用要点： 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手、戴口罩、剪指甲。 3、高压灭菌持物钳的使用方法： （1）检查无菌持物钳包有无破损，潮湿，消毒指示胶带是否变色及其有效期。 （2）打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。 （3）取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器 内。 4、浸泡持物钳使用方法： （1）持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口带盖容器内，液面以浸没钳轴节以上 2厘米或镊子二分之一处为宜，每个容器只能放置一把无菌持物钳（镊）。 （）取放无菌持物钳（镊）时应钳端闭合向下，不可触及容器口边缘及液面以上容器内壁，用后立即放回容器内。 5取远处物品，应连同容器一并转移，就地取用。 6使用持物钳时不可低于腰部，应在视线之中，不能随意甩动。 7无菌持物钳不可夹取油纱布，不可用于换药及消毒皮肤，不可夹取有色消毒棉球。污染或可疑污染的无菌持物钳应重新灭菌。 8持物钳及其浸泡容器，应每周清洁、灭菌1 次，并更换消毒液。使用频繁的科室应每日消毒剂次。使用干燥的持物钳及容器应每4-8h 更换1 次。 （三）注意事项： 1、无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。 2、取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3、使用无菌钳时不能低于腰部。 4、打开包后的干镊子罐、持物钳应当48h 更换。 二、戴无菌手套法 （一）目的： 执行无菌或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。 （二）实施要点： 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手，戴口罩，剪指甲。 3、选择手套号码，核对灭菌日期。检查包布有无潮湿、破损。 4、打开手套包，用滑石粉涂擦双手，放于包布外右角。 5、一手掀起手套袋开口处，另一手捏住一只手套的翻折部分（手套内面），取出手套，对准五指戴上。再用戴好无菌手套的手插入另一手套翻折内面（手套外面），同法将手套戴好。翻手套边扣套在衣袖外面。可进行无菌操作。 6、脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下。再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下。 （三）注意事项： 1、戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2、戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。 3、脱手套时，应翻转脱下。 三、取用无菌溶液法 （一）目的： 保持无菌溶液的无菌状态。 （二）实施要点： 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手，戴口罩，剪指甲。 3、擦净瓶口及瓶体，核对标签上药名、浓度、剂量、失效期等，检查瓶盖是否松动，瓶身有无裂缝，无菌溶液有无变质、沉淀、变色、浑浊等。 4从贮槽内家去无菌弯盘 ，手托底部。 5启开铝盖，用拇指。食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞，用消毒液棉签消毒瓶口。拉出瓶塞，标签朝上，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液至无菌弯盘内。 .及时盖好瓶塞用消毒棉签消毒瓶口，注明开瓶日期及时间，已打开的溶液有效期使用时间是小时。 （三）注意事项： 1、不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。 2、已倒出的溶液不可再倒入瓶内。 四、无菌容器使用法 （一）目的： 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 （二）实施要点： 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手，戴口罩，剪指甲。 3、打开无菌容器盖，内面朝上放置或拿在手中，取用物品后立即盖严容器。手不可触及容器的内面及边缘。 4、无菌持物钳不可触及容器边缘。 5、手持无菌容器时，应托住底部。 6、打开容器时，避免手臂跨越容器上方。 7、从贮槽内取物时，应将盖子完全打开，避免物品触碰边缘而污染。 （三）注意事项： 1、使用无菌容器时，不可污染盖内面，容器边缘及内面。 2、无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24 小时。 五、铺无菌盘法 （一）目的： 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。 （二）实施要点： 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手，戴口罩，剪指甲。 3、擦治疗盘，再洗手。 4、检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 5、打开无菌包，用无菌持物钳从无菌包内取出无菌治疗巾。 6、双手捏住无菌巾上层两角的外面抖开，铺于治疗盘上。再取第2 块无菌巾，双手捏住两角展开双折铺于治疗盘上，上层扇形折叠，开口边向外。 7、放入无菌物品后，展开扇形折叠层，盖住物品，上下层边缘对齐。开口处向上反折，两侧边缘向下反折后备用。 8、记录铺盘日期及时间。 （三）注意事项： 1、铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。 2、非无菌物品不可触及无菌面。 3，注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4 小时。 六、打开无菌包法 （一）目的： 使无菌包内物品保持无菌 （二）实施要点： 1、评估操作环境是否符合要求。 2、洗手、戴口罩、剪指甲。 3、查对无菌包的名称、有效灭菌日期、化学指示带颜色变化情况，包布干燥、完整、系带严紧方可使用。 4、缠好系带放在包布边下，自包布外角、右角、左角、近侧角的顺序打开，若双层包裹的无菌包，内层无菌巾使用无菌持物钳打开。 5、用无菌持物钳夹取物品，包内有剩余物品，则按原折痕包起扎好，注明开包日期、时间，超过24 小时不能使用。 6、包内物品一次全部取出时，可将包托在手中打开，另一手将包布四角抓住，使包内物品妥善放置于无菌区域内。 （三）注意事项： 1、进行无菌操作时应修剪指甲、洗手、戴口罩。 2、无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24 小时。 3、已取出的无菌物品不可再放回无菌包内。 三、生命体征监测技术 一、体温的测量 （一）、目的： 1、测量、记录病人体温。 2、监测体温变化，分析热型及伴随症状。 （二）实施要点： 1、评估患者： （1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。 （2）评估患者适宜的测温方法。 2、操作要点： （1）洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35 度以下。 （2）根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 口腔测温：口表水银端斜放于病人舌下，闭口用鼻呼吸3min 取出。 直肠测温：肛表用20%肥皂液润滑，水银端插入肛门3-4cm，3min 取出。 腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计，10min 取出。 （3）测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量510 分钟后取出。 （4）测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3 分钟后取出。 （5）测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3-4cm，3 分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 （6）向病人解释以取得合作。 3、指导患者： （1）告知患者测口温前 15-30 分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。、 （2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。 （三）注意事项： 1、婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。 2、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30 分钟测量。 3、发现体温和病情不符时，应当复测体温。 4、极度消瘦的患者不宜测液温。 5 如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。 二、脉搏的测量 （一）目的： 1、测量患者的脉搏，判断有无异常情况。 2、监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。 （二）实施要点： 1、评估患者： （1）询问、了解患者的身体状况。 （2）向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。 2、操作要点： （1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面。 （2）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏动为宜。 （3）一般患者可以测量30 秒，脉搏异常的患者，测量1 分钟，核实后，报告医师。 3、指导要点： （1）告知患者测量脉搏时的注意事项。 （2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。 （三）注意事项： 1、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。 2、脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量 1 分钟。 三、呼吸的测量 （一）目的： 1、测量患者的呼吸频率。 2、监测呼吸变化。 （二）实施要点： 1、评估患者： 询问、了解患者的身体状况及一般情况。 2、操作要点： （1）观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30 秒。 （2）危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数 1 分钟。 （三）注意事项： 1、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。 2、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。 3、呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1 分钟。 四、血压的测量 （一）目的： 1、测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。 2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 （二）实施要点： 1、评估患者： （1）询问、了解患者的身体情况。 （2）告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。 2、操作要点： （1）检查血压计。 （2）协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 （3）驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3 厘米。 （4）听诊器置于肱动脉位置。 （5）按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。 （6）测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。 （7）记录血压数值。 3、指导患者： （1）告知患者测血压时的注意事项。 （2）根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。 （三）注意事项： 1、保持测量者视线与血压计刻度平行。 2、长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。 3、按照要求选择合适袖带。 4、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。 四、口腔护理技术 （一）目的： 1、保持口腔清洁，预防感染等病发症。 2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。 3、保证患者舒适。 （二）实施要点： 1、评估患者： （1）询问、了解患者身体状况。 （2）向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合。 2、操作要点： （1）携带用物至病人床旁，核对病人姓名并做好解释，以取得合作。 （2）协助病人侧卧或平卧，头偏向一侧，面向护士。 （3）评估病人口腔情况。 （4）将大毛巾围于颌下，至弯盘于病人颌下，注意防止污染病人衣服和枕头。 （5）协助病人用清水漱口后，观察有无出血，口角干裂时先给予湿润。 （6）用压舌板轻轻撑开颊部，血管钳夹紧含漱口液的棉球清洁口腔及牙的各面（包括牙内外侧面、咬合面、牙龈、上腭、颊部、舌面、舌底、口腔底）。 （7）协助病人用吸管吸清水漱口。 （8）嚓净口周围及口唇，必要时口腔用药。 （9）撤去毛巾及用物，协助病人恢复舒适的姿态。 （）整理用物及床单位，用物按消毒原则处理。 指导要点： （）告知患者在操作过程中的配合事项。 （）指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。 （三）注意事项： 操作动作应当轻柔，避免金属钳碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。 .对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。使用开口器时，应从臼齿放入。 .擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。 .如患者有活动的假牙，应先取下在进行操作。 .护士操作前后应当清点棉球数量。 五、鼻饲技术 （一）目的： 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 （二）实施要点： 1、评估患者： （1）询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。 （2）向患者解释，取得患者合作。 （3）评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。 2、操作要点： （1）插胃管法： 备齐用物至病人床旁，核对病人姓名，做好解释。 协助病人取舒适卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。 测量插管长度（成人为 45-55cm，婴幼儿为 14-18cm），即从鼻尖到耳垂从耳垂到剑突的距离，做好标记，用液状石蜡润滑胃管前端。 左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入 14-15cm）时，嘱病人做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱病人深呼吸，随后再插入。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管应立即拔出，休息后重插。 证实胃管在胃内后，用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。 鉴别胃管是否在胃内的方法：A、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；B、置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入 10ml 空气，听到气过水声；C、当病人呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出。 以一手折起胃管末端加以固定，另一手以灌食注射器或注洗器抽吸5060ml 流质食物，接于管上，缓缓将液体推入，注食完毕后再注入2050ml 温开水，冲净胃管。用营养泵接续滴入时，将流质饮食放在却专用容器内，滴注端接胃管。可连续滴注。 注食毕将胃管末端反折，用纱布包好，夹子夹紧，用别针固定于病人枕旁或衣服上。 协助病人取舒适卧位，整理用物，所有用物每日消毒1 次。 整理用物和床单位。 （2）拔管法： 携拔管用物至病人床旁。 弯盘置于病人颌下，胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免液体滴入气管。 将拔出的胃管盘放在弯盘中。清洁病人口、鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助病人取舒适体位。 3、指导要点： （1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 （2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 （3）指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 （4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。 （三）注意事项： 1、插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。 2、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会咽部时约15 厘米，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 3、每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150 毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20 毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。 5、鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 6、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 六、导尿技术及护理 （一）目的： 1、采集患者尿标本做细菌培养。 2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。 3、用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。 4、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 5、患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。 6、抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。 7、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。 （二）实施要点： 1、评估患者： （1）询问、了解患者的身体状况。 （2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。 （3）了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 2、操作要点： （1）女病人导病术： 1、将用物携至病人处，核对病人姓名并解释导尿目的以取得合作。关闭门窗，屏风遮挡。能自理的病人，嘱其自行洗净会阴，不能自理者，应给予协助。 2、操作者丫在病人一侧，协助病人脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，对侧腿和上身用被遮盖。协助病人取仰卧屈膝位，双腿略外展，露出外阴。 3、将橡胶单、垫巾垫于臀下，弯盘置于病人外阴处。 4、检查导尿包的有效后，在病员两腿之间打开导尿包，暴露初消毒盘，按无菌技术操作原则依次摆放。 5、进行初步消毒，顺序是大腿内侧 1/3 处，阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门，由外向内，自上而下。每个消毒棉球只用1 次。 6、按无菌技术要求打开导尿包，戴无菌手套，铺孔巾，使之形成一无菌区。排列好无菌物品，将消毒外阴的用物放于近会阴处，以免跨越无菌区。测试水囊，润滑尿管前端备用。 7、将弯盘移近外阴处，以一手分开并固定小阴唇，再次消毒，顺序是尿道口、小阴唇、尿道口，自上而下，由内向外分别消毒。每个棉球限用1 次。 8、一手继续固定小阴唇，另一手用血管钳持导尿管插入尿道内 4-6cm，见尿液后，再插入 1-2cm，松开固定小阴唇的手，固定导尿管。如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml, 盖好瓶盖。 9、导尿毕，拔出尿管，撤去孔