跌倒不良事件分析.doc

内一科护理不良事件报告单（已发生） 填单日：2013年1月25日科室：内一科 床号： 48床 姓名： 陈芳 性别： 女 年龄： 90岁 住院号：1786821、入内一科日期： 2013年 1月 15 日 发生时间： 2013 年 1 月 24 日 06 时 00 分2、值班人员：护士：丁丰沛 医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断：冠心病 缺血性心肌病5、病人情况：不良事件发生前不良时间发生后生命体征BP146/84mmHg,p74次/min,BP210/120mmHg,p90次/min 精神状况意识清楚意识清楚运动正常正常,左侧额颞顶部硬膜下血肿;左侧颞部及枕部硬膜外血肿；左侧颧部软组织肿胀。残疾无无6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。8、不良事件发生地点：病房卫生间内9、不良事件发生主要原因： 病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。病人从CCU转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。护士对病人和陪人的宣教欠到位。10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿11、不良事件目击：家属12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化 （2）报告值班医生及护士长 （3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。通知值班医生、护士长及家属16、不良事故发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。17、科室是否发生过类似事件：否18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页）病人转出病房后，管床护士对防跌倒措施跟进不够陪人不在病人身边物环境病人跌倒人方法护士对陪人有宣教，但陪人重视不够护士对病人有宣教，但病人依从性差护士忽略病人、陪人的依从性洗手间空间较窄，不利于看护洗手间未安装扶手卫生间有洗手盆至跌倒后果严重系于床上 固定于于床上于床病人长期卧床，肢体乏力更换陪人，防跌倒意识不强病人改变体位，头晕。自我能力评估不足 系于床上 固定于于床上于床20、改进意见：加强护士对跌倒高危患者的安全管理。21、护理安全小组调研意见：积极组织科室护士开会讨论，进行原因分析，制定改进措施。组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施。加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班。加强学习病人跌倒后应急预案。 报告人： 丁丰沛 护士长： 高莉梅 报告时间：2013年1月25日