糖尿病护理和教育.doc

糖尿病护理和教育 第一篇：糖尿病教育体系 糖尿病教育者的责任与任务 . 12 糖尿病教育的目标 . 13 糖尿病教育的方法与策略 . 14 糖尿病教育工作流程 . 18 糖尿病教育文档管理 . 20 第二篇：糖尿病教育 . 36糖尿病的急性并发症 . 48糖尿病患者的饮食指导 . 60糖尿病患者的运动指导 . 80合理服用降糖药物 . 88胰岛素注射指导 . 96目录自我血糖监测 . 104并发症的监测 . 108关注下肢血管病变和糖尿病足 . 110特殊人群的糖尿病管理 . 116糖尿病患者的心理压力与应对 . 130生活中的自我管理 . 134行为改变策略 . 14 糖尿病教育者的责任与任务一、糖尿病教育者的角色与任务1. 糖尿病教育者可以是接受过专业培训的护士、营养师或 其他健康专家，帮助患者进行糖尿病的自我管理 。2. 糖尿病教育者同时又是以患者为中心的多学科合作小组 的重要的一个部分，其成员除糖尿病专科护士、医生、营养师 外，还可包括眼科、心脏科、肾脏科、神经科、足科、妇产科 医生，以及心理医生等。3. 糖尿病教育者需对糖尿病患者的自我管理能力和教育需求进行评估。4. 糖尿病教育者在以上评估的基础上明确糖尿病患者的自 我管理目标，为患者和糖尿病管理小组制订糖尿病管理计划。5. 糖尿病教育者为帮助患者达到目标需采取相应的教育和 行为干预。6. 糖尿病教育者需对患者的目标完成情况作出评价。二、糖尿病教育者的工作职责1. 确定患者教育内容，编写患者教育材料；为患者设计糖 尿病教育课程。2. 以一对一或小组教育形式在门诊或病房为患者进行糖尿病教育，在教育内容和实施过程中应采用以循证为基础的方法。3. 利用流程和计划来进行糖尿病教育，过程应包括对患者 自我管理技能和营养状况评估，为患者制订个体化的教育计划 和随访建议。在初次评估中应考虑患者的学习障碍、教育/专业 背景、当前患有的其它疾病、学习准备就绪状态、家庭/社会支 持的程度等。4. 针对糖尿病患者的管理情况与糖尿病管理小组的其他 成员交流，以全面解决患者问题；必要时向患者推荐其他专业 医护人员，以便提供进一步的教育、咨询、社会服务或家庭护 理。5. 记录患者接受糖尿病教育的情况、各项指标结果，通过 使用问卷来观察行为目标改善的结果和确定患者的满意度，并 确定进一步的管理目标和计划。 糖尿病教育的目标糖尿病教育的总体目标：使糖尿病患者掌握控制疾病的知识和技巧；使他们改变其对待疾病消极或错误的态度，提高他 们对糖尿病综合治疗的依从性；使患者成为糖尿病管理中最积 极、最主动的参与者；尽量提高患者自我照顾能力。糖尿病教 育的最终目标是使患者达到行为改变。 糖尿病教育的方法与策略一、糖尿病教育的方式1. 教育方法：个体教育、小组教育和大课堂教育。个体教育是指糖尿病专业护士与患者进行一对一的沟通和 指导，适合一些需要重复练习的技巧学习。例如：自我注射胰岛素、血糖自我检测。其好处是：能根据个别患者的需要，特别设计教育 教育形式：根据患者需求和不同的具体教育目标，以及 资源条件，可采取多种形式的教育。包括演讲、讨论、示教与 反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联谊活动、媒体宣 传等。可以通过应用视听设备、投影、幻灯、食物模型等教育工具来开展不同形式的教育活动。演讲是最常用的方法，但对于患者来说是一种被动学 习方式，患者没有主动参与。讨论也比较常用，可以通过提问使患者参与更多，鼓 励患者讲解并分享糖尿病自我管理经验。可视教育工具能够提高教育效果、强化教学信息、调 动参与者的学习兴趣和积极性。示教与反示教在指导患者或家属学习一些操作技巧时 很常用。例如：血糖监测、胰岛素注射技术。注意：在给患者 或家属讲解并演示整个操作过程后，必须让患者或家属当场重 复一遍操作过程，即反示教，以确保患者或家属回到家中可以 独立完成操作。场景模拟与角色扮演通过模拟现实生活环境的角色， 如小品表演的形式，使患者运用所学的知识对是与非、对与错 做出判断，同时，针对患者困惑的问题，帮助他们分析和讨论 出更好的应对方法。电话咨询通过开通热线电话的方式，定期设置不同的 专题内容，使患者可以根据专家值热线的时间，有选择性地提 出问题，并得到及时解决。使患者居家进行合理和护理的便捷 指导方式。联谊活动建立糖尿病患者俱乐部，组织患者夏令营、 交流会、演讲比赛、知识竞赛、烹饪比赛、时装表演、健身操 表演、运动会，以及世界糖尿病日的咨询活动等丰富多彩的活 动，寓教于乐，使医患之间、患者之间建立起相互信赖和支持 的网络。媒体宣传利用电视台、广播电台、报刊、杂志等媒体宣传工具 ， 广泛宣传健康生活方式理念 ， 传播糖尿病防治知 识，使广大民众认识糖尿病，了解其并发症带来的危害，做到 及早发现、及早治疗。印刷资料的发放印制适合患者阅读和理解的资料供患者学习 ， 即资料内容不要过于复杂 ， 力求简单明了 、 图文并 茂，仅提到关键信息即可。二、开展教育过程中的注意事项无论采取何种教育形式，均应注意以下两点：1. 了解成年糖尿病患者学习的特点：自我导向在全身心地投入学习之前，已经体会了参加 学习的重要性。问题驱动并非主动驱动，学习目的在于获得解决问题 的知识与技能，并非要完成有关糖尿病的知识的强化训练。经验当自身的经历被用于健康教育过程时，能够更好 的学习。分享在学习过程中倾向于主动参与而不是被动接受。2. 实施糖尿病教育时牢记三个 “ M ”： 内容丰富(Meaningful)、便于记忆(Memorable)、鼓动性强(Motivating)。 糖尿病教育工作流程 无论是何种教育方法都应是有计划、有程序地进行，才能 确保糖尿病教育的效果。应根据现有条件，书面制定符合当前 糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规，并努力按照计划 和工作流程落实和实施。 一、个体教育和小组教育流程： 评估：资料收集（病情、知识、行为、心理） 二、大课堂教育流程： 附:糖尿病教育管理流程示意图: 门诊患者门诊诊治否需要教育否? 患者经验交流 专家咨询 个体常规指导是门诊小组教育 个体强化教育否 效果满意否? 是 病房教育 糖尿病教育文档管理一、临床数据的收集1. 初诊的糖尿病患者，医生对糖尿病分型和治疗方案的确 定后，教育者配合完成以下工作：（1）糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式、和并发症的 评估（见表1）（2）糖尿病知识和自我管理技巧的评估。该阶段患者应该 掌握的糖尿病知识和管理技巧：什么是糖尿病，它的危害性 适应新情况的基本能力 饮食控制、运动和戒烟的基本知识胰岛素的注射方法2. 糖尿病被诊断至少一个月以后的患者，医生对糖尿病治 疗方案进行反馈和调整，教育者配合完成以下工作：（1）对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长 期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估（见表2）（2）根据并发症的情况对血糖控制方案进行调整，并对并 发症的进行治疗和相关教育指导（3）在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为： 对糖尿病更深入和全面的了解 糖尿病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的检测及意义 口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子 足部、皮肤、口腔护理 妊娠和生病期间的对策 与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用二、糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定 1. 糖尿病患者评估记录：对每个患者糖尿病管理的效果和 执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的 完成情况进行检查并对不足之处进 口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子 足部、皮肤、口腔护理 妊娠和生病期间的对策 与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用 表1 初诊记录(见附录p163) * 病史、体检和化验检查可分几次进行，先做最重要的，每完成一项时要记录完成日期表2 随诊记录(见附录p164) * 可在多次随诊中完成 糖尿病概况 一、糖尿病的定义 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于不同原因引起胰岛 素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代 谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、 多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤 ， 病情严重时可发生急性代谢紊乱 ， 如酮症酸中 毒、高渗性昏迷等。二、临床表现1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以 酮症酸中毒为首发症状；2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年 人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻。1. 多尿 血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性 利尿而多尿。每日尿量可达210L。2. 多饮 因多尿失水而口渴、多饮。3. 多食 由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体 热量来原不足，患者常感饥饿，导致易饥多食。4. 消瘦 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增 多，代谢呈负氮帄衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失 水，体重明显减轻。以上症状即为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。三、糖尿病的诊断与分型诊断见表1及表2；分型见表3 表1 糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水帄11.1mmol/L(200mg/dl) 或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水帄7.0mmol/L(126mg/dl) 或3.OGTT试验中，2hPG水帄11.1mmol/L(200mg/dl) 表3 糖尿病新分型(WHO咨询报告，1999)11型糖尿病（胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A免疫介导性 B特发性22型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足 到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)3其他特殊类型糖尿病 AB细胞功能的遗传缺陷 染色体 12 MODY3基因染色体7 染色体 20 MODY1基因线粒体DNA常见为tRNALeu(UUR)基因nt3243 AG突变 其他B胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综 合征：胰岛素受体基因的不同类型突变葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因肝细胞核因子 4 （ HNF-4 ） 基因 ， 即 肝细胞核因子 1 （ HNF-1 ） 基因 ， 即脂肪萎缩性糖尿病其他C胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺 肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D年龄增长2. 家族史3. 肥胖4. 高血压与血脂异常5. 体力活动减少及（或）能量摄入过多6. 其它危险因素:既往有IFG或/和IGT、心脑血管疾病史、巨大胎儿分娩史、低出生体重、吸烟、药物及应激（可能）。五、糖尿病的危害性2003年，全球糖尿病患者为1.94亿,预计2025年将达到3.33亿,目前我国糖尿病患者人数约 4千万左右，预计到2015年我国糖尿病患者将突破6千万左右。糖尿病可引起严重的并发症，包 括急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗透性 昏迷、乳酸酸中毒；慢性病发症，如糖尿病肾脏病变、糖尿病 神经病变、糖尿病眼部病变、糖尿病心血管、脑血管及下肢血 管病变。糖尿病及其并发症是引起患者致死致残及医疗费用增 加的原因，尤其是糖尿病的慢性并发症。六、糖尿病的基本治疗原则和代谢控制目标糖尿病综合治疗的五项原则：糖尿病的教育与心理治疗糖尿病饮食治疗。运动治疗。糖尿病的药物治疗。糖 尿病的自我监测。控制目标见表-4 表-4 糖尿病控制目标 七、糖尿病的三级预防 糖尿病的一级预防：预防糖尿病的发生目标 ： 纠正可控制的糖尿病危险因素 ， 降低糖尿病患病 率，提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病重点：1. 宣传糖尿病基本知识：如糖尿病的定义、症状与体征， 常见的并发症与体征。2. 生活方式的干预：提倡健康的生活方式，如心理帄衡、 适当运动，戒烟戒酒，心里帄衡。3. 重点人群中开展糖尿病筛查，在高危人群中减少糖尿病 的发病率。4. 定期检查,及早干预。5. 对糖尿病家属重点宣传。 糖尿病的二级预防：预防糖尿病的并发症 目标：预防糖尿病的发生。尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等 致病并发症的危险因素，尽早的进行糖尿病并发症的筛查，做 到早发现、早处理。重点：1. 加强糖尿病并发症的教育，如并发症的种类、危害性、 严重性及其危险因素和预防措施等。2. 强调“五驾马车”的重要性3. 教会患者自我血糖监测 ， 教会患者如何监测血糖的频 率，使用胰岛素的患者，应教会调整胰岛素的用量及低血糖的 防治。4. 强调患者定期进行并发症筛查的重要性。 糖尿病的三级预防 目标：减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病患者的生活质量，包括三个连续的阶段：防止并发症的出现；防止并 发症发展到临床可见的器官或组织病变；防止由于器官或组织 衰竭导致的残废。重点：1. 严格控制血糖、血压、血脂的重要性 2. 加强防治知识教育 3. 有效的治疗 糖尿病的慢性并发症与伴发病一、大血管病变（一）心血管疾病冠心病 （ CHD ） 通常指由于冠状动脉粥样硬化斑块及（ 或 ） 斑块破裂出血和血栓形成 ， 引起心肌缺血与坏死的疾病。中国糖尿病防治指南指出：冠心病是糖尿病的主要大 血管合并症，据报道糖尿病并发CHD者高达72.3%，约50%的2 型糖尿病患者在诊断时已经有CHD。2001年中华医学会糖尿病 学分会组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并 发症调查，约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死 于冠心病，为非糖尿病患者的24倍。1. 临床常见类型有：慢性稳定型心绞痛(SAP)和急性冠状动脉综合征(ACS)。后者又表现为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段 抬高心肌梗塞(NSETMI)、ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心 肌梗塞(AMI)几种亚型。2. 预防措施（1）必须强化血糖及糖化血红蛋白的目标值。空腹和餐后 血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率，控制血糖 可以降低心脏病的风险。（2）加强心肌急性或慢性缺血的治疗：硝酸甘油、-阻滞 剂、血管紧张素转换酶抑制剂的使用。（3）积极抗血小板与抗凝治疗：首选阿司匹林。（4）有条件可以行经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术（二）脑血管病糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿患者群，其中脑梗死 的患病率为非糖尿患者群的4倍。糖尿病患者脑卒中的死亡率、 病残率、复发率较非糖尿病患者高，病情恢复慢。严重损害患 者生活质量，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭、社会 都是很大的负担。1. 常见的临床表现：（1）出血性脑血管病：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激 动后，发病突然、急剧，经常有头痛，中枢和周围神经损伤症 状，意识障碍的发生率较高，发病后23天内可能逐渐稳定， 如进行性加重，则预后较差。（2）缺血性脑血管病：由于清晨血糖高，血液浓缩，血 压偏高，所以多发生在上午4时9时。初发病灶多较局限，所 以症状较轻。首发症状多为某一肢体乏力，自主活动受限，肌 力下降，由于颅内压多无明显升高，故头痛一般不严重或不明 显。2.预防措施（1）监测血糖，保持血压、血脂、血液流变学等指标在正 常范围。（2）科学用药、积极抗血小板治疗（阿司匹林）（3）合理饮食、良好的运动习惯、保持理想体重、戒烟，限酒。（4）发病后的积极治疗及护理：注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因。及早溶栓治疗。控制血压，但是要避免血压迅速下降。调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅 加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过 大，防止低血糖发生。二、 微血管病变（一）糖尿病眼病长期高血糖可导致白内障、青光眼、视网膜病变的发生，最终导致视力下降，甚至失明。 1. 糖尿病视网膜病变分型（1）非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)：也称作背景型病 变，属早期改变轻度：眼底有出血点和微动脉瘤 中度：棉毛斑和视网膜糖尿病眼病筛查与随诊糖尿病患者每年需进行眼科检查，包括视力、眼压、眼底 检查。出现视网膜病变后，需要制定随诊计划。按视网膜病变程度制定随访计划 （二）糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表 现，1型糖尿病患者中约有40死于DN，2型糖尿病患者中DN 发生率约为20，其发病率仅次于心脑血管疾病。2. 预防措施（ 1 ） 控制高血糖 ： 空腹血糖 <6.1mmol/L ， 餐后血糖<8.0mmol/L，HbA1c<6.5%。（2）控制高血压：无肾损害及尿白蛋白患者：血压控制 目标 <130/80mmHg ， 尿蛋白 >1.0g/ 日的患者 ： 血压控制目标<125/75mmHg。（3）控制血脂紊乱：TC<4.5mmol/L, LDL-Ch<2.6mmol/L, HDL-Ch>1.1 mmol/L, TG<1.5mmol/L。（4）应用ACEI或ARB，以减少尿白蛋白及延缓肾脏损害 进展。（5）糖尿病肾病治疗要点：限制蛋白摄入量0.8g/kg/d，透 析疗法排除体内代谢毒物，纠正水、电解质及酸碱紊乱，纠正 肾性贫血，终末期肾衰开始透析治疗（Scr>530umol/L ）。（6）糖尿病肾病时的用药指导：口服磺脲类（除糖适帄）和双胍类药物禁用，格列奈类和噻唑烷二酮类在轻、中度肾功 能不全时仍可应用。-糖苷酶抑制剂仅2%吸收入血，其余均从 肠道排除，故肾功能不全时仍可应用。胰岛素用量通过密切监 测血糖来调节。（7）糖尿病肾病的早期筛查：每年监测尿微量白蛋白。（三）糖尿病足：详见有关章节。三、其他（一）糖尿病与高血压、血脂紊乱高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化的机会大大增加，患心血管疾病的概率估计达50%；血脂异常有致动脉粥样硬化的作用1. 糖尿病患者血压控制目标（1）一般控制目标：<130/80mmHg（2）老年人：<140/90mmHg（3）若24小时尿蛋白>1g，血压应<125/75mmHg（4）糖尿患者应当从血压>130/80mmHg开始干预，开始治 疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。2. 糖尿病血脂异常的表现（1）甘油三酯(TG)升高（2）高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低（3）小而密的极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和/或低密 度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高3. 2型糖尿病血脂控制目标 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 4. 预防措施（1）血脂异常的管理控制血糖饮食、运动调节减轻体重戒烟，限制饮酒 应用调脂药物：常用调脂药物有他汀类、贝特类、胆酸结合树脂、烟酸衍生物及其他调脂药物。监测与随访：饮食、运动治疗后3个月复查，药物治疗期 间每68周复查血脂水帄，达到治疗目标后改为每46月复查 一次或更长。糖尿病患者每年至少应该检查血脂一次。随访内 容评价调脂效果和副作用，随访有助于患者坚持服药。（2）高血压的管理当血压处于130139/8089mmHg水帄，主张进行非药 物干预（3个月仍无效者，需加用药物治疗）。有戒烟、减重、 节制饮酒、限制钠盐摄入，每日氯化钠摄入6克、优化饮食结 构、加强体力活动，每周5次，每次30分钟、缓解心理压力，保 持乐观心态。常见六大类降压药：利尿剂、受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧 张素II受体阻滞剂（ARB）、受体阻滞剂。主张小剂量单药 治疗，如无效采取联合用药，常用方案如下：ACEI或ARB+利 尿剂、CCB+受体阻滞剂、ACEI+CCB、利尿药+受体阻滞 剂。血压监测频率 糖尿病患者3个月一次，对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者至少每周监测一次血压。（二）糖尿病与胃肠病1. 糖尿病胃肠病变的临床表现（1）咽下困难和烧心：常见的食管症状，与周围和自主神 经病变相关 （2）恶心、呕吐：常伴随体重下降和早饱（3）腹泻：多为慢性，多发生在夜间，可伴随失禁继发于糖尿病的自主神经病变，导致小肠动力异常小肠细菌过度生长导致胆盐的解离、脂肪吸收不良和腹 泻胰腺外分泌功能异常（4）便秘：糖尿病神经病变患者60%存在便秘，通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现（5）慢性上腹痛：胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的 肠缺血 （三）糖尿病与性功能障碍1. 糖尿病勃起功能障碍的致病原因（1）糖尿病自主神经病变（2）血管因素（3）血糖因素（4）抑郁和焦虑（5）其他因素2. 糖尿病勃起障碍的防治（1）树立乐观积极的思想、戒断烟酒。（2）控制血糖、血压、血脂。（3）监测动脉粥样硬化和自主神经病变的发生和发展。（4）性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗。（5）雄激素补充治疗：对于血清睾酮水帄降低的患者，可 以用睾酮补充治疗。（6）口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等。（7）局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明。（8）真空负压装置与阴茎假体植入。 （四）糖尿病与感染（包括口腔、呼吸系统、皮肤、泌 尿系统等）患糖尿病时机体对细菌抵抗力下降，机体容易发生口腔、呼吸系统 、 皮肤 、 泌尿系统等炎症 。 炎症可以加重糖尿病病 情，严重的感染可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起 死亡。1. 常见感染（1）口腔感染常见牙龈炎、牙结石、牙周病、龋齿和牙周组织感染和口腔干燥症。发生化脓性炎症时可以迅速蔓延，出现皮肤红肿， 局部剧烈疼痛，开口受限，高热，白细胞计数升高，可诱发糖 尿病酮症酸中毒。（2）呼吸、泌尿系统感染 糖尿病患者常常罹患上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺结核 、 泌尿系统感染等 。 炎症使原先控制稳定的血糖出现波 动，严重的感染可能诱发酮症酸中毒。治疗时要两者兼顾，协 同治疗。糖尿病患者要积极控制糖尿病、合理营养、注意体格 锻炼，养成良好的个人卫生习惯。预防各类感染的发生。（3）糖尿病常见皮肤问题血糖水帄持续较高会出现干燥 、 瘙痒 。 皲裂 、 皮疹 、 疖 子、丘疹等问题。血糖越高，越容易发生皮肤感染。其中酵母 菌感染发生在皮肤潮湿的部位，比如口腔、腋下、乳房下方及 腹股沟两侧。细菌感染会导致皮肤脓疱、脓肿、蜂窝组织炎和 其他改变。真菌感染则容易发生于腹股沟、脚趾间、手掌及指 甲下方。2. 如何保持皮肤健康（1）有效清洁：使用温和的肥皂和清洁剂，使用温水。彻 底清洁皮肤上的肥皂和清洁剂。清洁后用软毛巾轻轻拍干，保 持皮肤皱褶处如腋窝、乳房下方等处的干燥。（2）保湿：每天饮水8杯以保持身体中有足够的水分。涂 抹保湿乳液，不要在皮肤皱褶处如趾间或腋下使用乳膏。不要 使用含有香精和染料的洗液和乳膏。（3）防止损伤：避免阳光和风的伤害。使用防晒霜，通过 穿衣来保护皮肤，以免受到阳光、冷空气和风的伤害（4）保护损伤皮肤用抗菌香皂和水清洗皮肤上的小伤口 。 无菌敷料覆盖伤 口。不要破坏皮肤上的水泡，因为它是天然的无菌保护层。每 天观察伤口，确定它在愈合过程中。如伤口长时间不愈合，需 要及时就医。（五）糖尿病与骨关节糖尿病骨关节病易受累关节依次为 ： 跖趾关节 ， 跗趾关 节，跗骨，踝关节，趾间关节。糖尿病骨关节病的临床症状可 很轻微，而X线检查发现病情已很严重。可分为四类：神经病 变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形。四、 综合管理1. 加强相关人员的知识普及，对各系统出现的临床症状加 以识别。2. 按照复诊的时间，有计划的进行并发症的监测。3. 控制血糖、血压、血脂、体重等在目标值。4. 保持愉快的心情，生活规律，使饮食、运动、药物达到 统一。5. 戒烟、限酒。 糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生，发生酮症酸中毒的原因是体胰岛素剂量不足或中断2. 各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、 肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管 炎、腹膜炎等。3. 饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物4. 肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等 导致严重失水或进食不足时，如果胰岛素应用不当更易发生。 5. 精神因素：精神创伤，过度激动或劳累6. 应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺素皮质激素治疗等。7. 妊娠和分娩（二）临床特点1. 糖尿病症状加重。如口渴、多饮、多尿、乏力。2. 意识障碍。早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁 ， 严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍 ， 甚至昏 迷。 3. 胃肠道症状。恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。4. 呼吸改变。呼气中有烂苹果味（酮味）。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳（Kussmol呼吸）。重度酸中毒（动脉血pH<7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力，呼吸减弱。如呼吸在30次分以上，提示患者有严重的酸中毒。5. 低血压。出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。 （三）治疗原则1. 监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和 血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。2. 小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常 用量为每小时46U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水帄的30，胰岛素剂量可加倍。3. 补液 ， 立即补充生理盐水 ， 先快后慢 ， 当血糖下降到 13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5葡萄糖加胰岛素继续输注，同 时相应地调整胰岛素剂量。4. 补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补 钾。24小时补氯化钾总量610克。如患者有肾功能不全、血钾 过高(6.0mmol/L)或无尿时暂缓补钾。5. 补碱：一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即 被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血pH<7.0时可用小剂量碳 酸氢钠，补碱后监测动脉血气。6. 其他：积极对伴发病及诱因进行治疗，消除诱因。 （四）护理 要点1. 生命体征的监测，观察神志变化。准确记录24小时液体 出入量。2. 各项指标的监测，包括血尿标本。 3. 静脉通路的建立。4. 防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡、约束带 予以保护，还应避免抓伤，自行拔出各种管道及坠床等意外的 发生。（五）预防措施1. 相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症 酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。2. 坚持合理地应用胰岛素和口服降糖药，不可随意减量、 加量甚至停药。3. 定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者 应自我监测血糖。在合并应激情况时每日监测血糖。4. 控制诱发糖尿病酮症的因素，防止饥饿，预防脱水。 5. 保持良好的情绪。二、糖尿病非酮症性高渗状态糖尿病非酮症性高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之 一，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体脱水 ： 如胃肠道疾病所致的呕吐 、 腹泻及大面积烧伤 等，导致患者的入量不足或失水过多。3. 高糖的摄入：服用大量的高糖饮料，血糖不明情况时大 量输入葡萄糖液，或进行含糖溶液的血液或腹膜透析。 4. 药物：大量服用噻嗪类利尿剂。 （二）临床特点起病比较隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无 力。随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不 同程度的意识障碍。体征呈脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差， 眼窝塌陷，心率加快，腱反射减弱。（三）治疗原则1. 监测：监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不 全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。2补液：一般较酮症酸中毒更严重，应立即补液纠正脱水 状态，血压偏低，血钠150mmol/L者用生理盐水，血钠150mmol/ L且无低血压者可补0.45氯化钠溶液。补液速度先快后慢， 血糖下降到16.7mmol/L(300mg/dl)时可改为5葡萄糖液加胰岛 素。补液总量一般按体重的1012计算。3. 小剂量胰岛素：胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中 毒相似。血糖不宜降得过低。4. 其他：补钾方法同酮症中毒。去除诱因，防治感染，防 治其他并发症。（四）护理重点1. 生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。 2. 尿量和皮肤的观察，脱水是此病的主要表现，患者由于 脱水尿量减少、色深，甚至短期补液速度和量的护理：要快速建立双静脉通路，一条通 路小剂量胰岛素输注，另一条通路快速补液，由于大多为老年 患者，静脉补液速度和量会影响患者的心功能，而严重影响预后，因此要根据患者的年龄、心血管情况、血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量随时调整补液速度和量。 4. 做好基础护理，防止并发症的发生。（五）预防措施1. 相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病非酮 症性高渗状态的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。2. 定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。3. 老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主 动饮水。4. 对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日 出入量，保证水电解质帄衡。5. 糖尿病患者因其他疾病，必需使用脱水治疗时要监测血 糖、血钠和渗透压。6. 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时 要保证供给足够的水分。7. 鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应 时，要计划好每日水摄入量，每日观察尿量。三、乳酸性酸中毒本病主要是体糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧 性疾病。2. 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病 时。 3. 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时。（二）临床特点发病较急 ， 但症状与体征可不特异 。 早期症状不明显 ， 中及重症则可出现恶心、呕吐、疲乏无力、呼吸深大、意识障 碍，严重者呈深昏迷。（三）治疗原则1. 监测：血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。2. 补液：补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖 液，并可补充新鲜血液，改善循环。3. 补碱：尽早大量补充碳酸氢钠，每2小时监测动脉血pH上 升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性 碱中毒。4. 其他治疗：注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明 显者可作腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。（四）护理重点1. 生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡 状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、 血压变化，并做记录。2. 临床表现多伴有口干、多饮、多尿加重，伴腹痛、呼吸 深大，意识障碍等表现，应及时做好各项抢救工作。3. 防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡，防止坠 床等意外的发生。（五）预防措施1. 严格掌握双胍类药物的适应症 ， 对伴有肝 、 肾功能不 全，或伴有慢性缺氧性心肺疾病患者，食欲不佳，一般情况差 的患者忌用双胍类降糖药。2. 二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍， 因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。3. 使用双胍类药物患者