省人民医院护理活动实施记录.doc

山西省人民医院护理活动实施记录体温单质量标准 1页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人楣栏1.25分1.用蓝黑钢笔填写姓名、性别、页码等1.25漏项或错填写一处扣0.125书写质量8.75分1.住院日期2.住院日数3.手术（分娩）次日10.52一处不符合要求扣0.125分4.42-40之间填入院、出院、转入等2一处不符合要求扣0.25分，时间未记录至分1处扣0.125分5.一般1次/日，新入院、手术后4次/日2与医嘱不符合扣0.25，少测量或少绘制一次扣0.25分6.外出2h内补测等1.25不符合要求扣0.25分绘制要求6.25分1.体温 物理降温后标识2标识错误一处扣.25分降温后未绘制扣05分脉搏短绌不规范一处扣.125分绘制不规范一处扣0.1252.脉搏脉搏短绌时分别测心率、脉率23.呼吸上下交错记录1.5一处不符合要求扣.01254.体温与脉搏重叠0.75日期科室 管理者签名 山西省人民医院护理活动实施记录体温单质量标准 2页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人特殊项目栏5分1.血压用数字表示0.5一处不符合要求扣0.125分，2.出入量 记录24h,不足时按实际时数记录0.53.小便 记录前1日至当日下午小便次数等0.5标识错误一处扣0.125分4.大便次数，同上3天未大便应采取措施，失禁“*”表示等0.55体重当日和1次/周0.5少记一次扣0.125分记录不真实一次扣6身高入院当日记录0.57药物过敏皮试结果等1.25漏记扣0.5分错记扣1.25分8特殊治疗 医师记录0.75终末质量3.75分1书面整洁工整无刮涂1书面不整洁、字迹潦草、涂改一处扣0.25分，数据不准确一处扣05分。2测量和绘制数据准确23.点圆线直，点线分明0.75一处不符合要求扣0.05日期科室 管理者签名 说明：1、每份总分25分，22.5分为甲级病历；20分为乙级病历；小于20分为丙级病历。2、评分时，每份标准扣完为止。山西省人民医院护理活动实施记录医嘱单质量标准 1页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人楣栏1.25分1.楣栏项目及页码填写齐全、准确1.25一处不符合要求扣0.125分漏填写一处扣0.125医嘱内容18.75分1.医嘱内容及起始等0.5医嘱未执行或执行错误扣1.25分，处理或执行后未签时间、未签名一处扣.25分，时间不准确0.25分2.医嘱处理正确3.753.若有条医嘱点中间以“”填充14.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱等1.25查看长期 医嘱执行记录并提问护士，一次做不到扣0.25分5.重整医嘱在原医嘱最后一行下划一红线，写重整医嘱0.75一处不符合要求扣0.125分，改动原医嘱日期和时间扣0.25分，遗漏或改动原医嘱内容扣0.5分6.分娩或手术后划红线7.出院、死亡等写时间11一处不符合要求扣0.125分8.药物过敏试验写结果、批号2漏记、错记皮试结果不得分，未注明批号扣1分9.对有疑问医嘱及时询问医生确认2.5执行不规范、不明确医嘱一处扣0.5分，执行实习医生医嘱一次扣1.25分，不及时向相关领导汇报，盲目执行错误医嘱造成不良后果者，扣2.5分，并按医疗缺陷处理10.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范应及时向开具医嘱医师等报告2.511.不具备执业资格2.5发现一例扣2.5分终末质量5分1.蓝黑水笔或碳素笔签署时间及姓名1.25一次不符合要求扣0.125分，涂改一处扣0.25分，医嘱执行错误一处扣1.25分2.字迹清晰工整、无涂改1.253.执行医嘱正确2.5日期科室 管理者签名 说明：1、每份总分25分，22.5分为甲级病历；20分为乙级病历；小于20分为丙级病历。2、评分时，每份标准扣完为止。山西省人民医院护理活动实施记录病重（病危）患者护理记录质量标准 1页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分责任人楣栏1.25分1楣栏项目及页码齐全填写、准确1.25楣栏漏填或填写不正确一处扣0.125分书写内容18.75分书写内容1根据病情决定记录频数T无特殊变化至少4次/日，客观准确记录等2.5记录不及时，一次扣0.25分，体温、脉搏、呼吸少测量一次扣0.125，日期不明确扣0.05分2据医嘱及专科疾病护理特点，观察并及时记录等3.75主要观察内容和治疗、护理措施缺一项扣0.5分，未签全名一次扣0125分3.记录时间按24h制，具体到分，隔日和换页标明日期1日期不明确或记录时间不规范一次扣0.05分，不准确一次扣0.25分4意识根据患者实际状态选择填写1漏记或记录不准确一次扣0.25分，5吸氧填写流量和吸氧方式1.256皮肤情况正常楣栏漏填或填写不正确一处扣0.125，异常×并记录在病情栏内1.25未观察记录异常情况一处扣0.5分7管路护理同上1.258.手术患者记录11项内容1.25缺一项内容扣0.125分9死亡患者记录抢救经过，抢救、死亡时间1.25记录内容不全一处扣0.25分，时间不准确一处扣0.25分10.及时记录转科时间1.75缺一项扣0.125分11.出入量不足12h或24h按实际记录时间数小结或总结等1.252.5出入量记录有漏项扣0.25分，未小结或总结一次扣0.5分，小结或总结有误一次扣0.25分，未双线标识或不正确扣0.125分终末质量5分1.用蓝黑水笔或碳素书写书面整洁字迹工整，无刮涂0.5书面不整洁、字迹潦草一处扣0.125分2客观、真实、准确、及时、完整记录T、P、R、BP病情变化医嘱执行及效果等1.25记录不客观、不准确一处扣0.25分，不真实扣1.25分；不体现专科特点或连续性差各扣0.25分3 重点突出简明表述准确、语句通畅等1.25不符合要求一处扣.0125分4.出现错字时划双线，保持原记录等1.25不符合要求一处扣0125分5.实习、试用护士记录经老师审阅修改并签名等0.75未经带教老师审阅、修改、签名不得分日期科室 管理者签名 说明：1、每份总分25分，22.5分为甲级病历；20分为乙级病历；小于20分为丙级病历。2、评分时，每份标准扣完为止。山西省人民医院护理活动实施记录手术清点记录单质量标准 1页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人楣栏6分1.楣栏填写准确完整、清晰6漏填或填写不清晰、不正确一处扣1分书写内容74分1.术前核对器械敷料名称数量逐项准确填写10核对不准确扣3分2.确认手术所用无菌包内器械干燥洁净，化学指示物合格，包外标识留存，6项内容写于手术清点单背面5无菌包外标识黏贴或填写内容不准确、不完整、字迹不清晰一处扣0.5分，未黏贴或未填写不得分3体内植入物条形码标识经检验后按规定黏贴5植入物标识黏贴不完整扣1分，未黏贴不得分4.术中追加的器械、敷料及时记录6漏记、错记一处扣2分5.手术中需交接班时，器械、巡回护士共同清点10交接记录漏填项或填写不正确一处扣2分，未记录不得分6.关体腔前后清点器械等10漏填或填写不正确一处扣2分7.清点时发现器械敷料数量不符，护士应及时要求医生共同查找，医生拒绝，报告上级医生等5未记录不得分，记录不客观、不准确扣2分8.术前清点物品的空白项目按规定划斜杠3不符合要求一次扣0.2分9.备注栏记录术中出现的特殊问题及处理情况等5未记录不得分，记录不客观、不准确扣1分10.手术清点记录在手术结束后即完成5未及时完成扣分，未签名扣2分11.术毕巡回护士将手术清点记录单放于病历送回病房等10交接内容不全面，记录不规范扣3分，未签名扣2分终末质量20分1、填写准确、完整、清晰、不漏项8一项不符合要求扣1分。使用过期灭菌包扣10分2、清点数目必须用数字清晰填写，不得用表示43不得用刮粘涂方法涂改8日期科室 管理者签名 说明：1、每份总分100分，90分为甲级病历；80分为乙级病历；小于80分为丙级病历。2、评分时，每份标准扣完为止。