生命体征监测技术操作规程.doc

生命体征监测技术操作规程操作目的1.测量、记录患者生命体征（体温、脉搏、呼吸及血压）。判断体温、脉搏、呼吸及血压有无异常。 2.动态监测体温、脉搏、血压、呼吸变化，分析热型，判断脉搏有无异常及伴随症状，间接了解心脏、循环系统的功能状况，了解呼吸功能。3.协助诊断，为预防、治疗、康复提供依据。操作前准备1.评估患者并解释：（1）携用物至患者床旁，采取至少两种方式核对患者，以确认患者。（2）评估：患者的年龄、病情，治疗情况，心理状态及合作程度。测量部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏、血压。（3）解释：向患者及家属解释测量的目的、方法、注意事项及配合要点。2.患者准备：（1）了解测量的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。（3）测量前若有剧烈运动、紧张、恐惧、吸烟、哭闹、情绪激动等，应休息2030分钟后再测量。3.护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手或手消毒，戴口罩。4.用物准备：（1）治疗盘内备：体温计、容器两个（一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一为盛放测温后的体温计）、含消毒液的纱布、表（有秒针）、听诊器、血压计、记录单及笔。若测肛温，另备润滑剂、棉签、卫生纸。（2）清点、检查体温计（无破损、水银柱在35度以下）、血压计。5.环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静。操作步骤测量体温1. 询问、了解患者的身体状况，选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2. 根据患者病情、年龄等因素选择测量方法：腋温 必要时擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝正中并贴紧皮肤，曲臂过胸，夹紧。测量510分钟。对不能合作者，应协助完成。口温 将口表水银端斜放于患者舌下热窝，让患者紧闭口唇，勿咬，用鼻呼吸，测量3分钟后。肛温 患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测量部位，润滑肛表水银端，轻插入肛门34厘米；婴幼儿可取仰卧位，护士一手握住患儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门（婴儿1.25厘米，幼儿2.5厘米）并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定。测量3分钟。用卫生纸擦净患者肛门处。协助患者穿衣裤，取舒适卧位。测量脉搏呼吸1.协助患者取舒适体位，手腕伸展，手臂取舒适位置。精神放松，避免紧张。2.护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。3.正常脉搏测量30秒，乘以2。脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。4.若发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1分钟。5.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏（女性以胸式呼吸为主，男性及儿童以腹式呼吸为主）。6.观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、型态及有无呼吸困难。7.正常呼吸测量30秒，乘以2。8.记录。肱动脉（1）体位：协助患者采取坐位或仰卧位，使水银柱“0”点、手臂位置（肱动脉）、心脏处于同一水平。坐位平第四肋；仰卧位平腋中线。（2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直（必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压测量值的准确性）。操作步骤测量血压（3）血压计：打开，垂直放妥，开启水银槽开关。（4）缠袖带：驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，袖带下缘距肘窝2.5厘米，松紧以能放入一指为宜。（5）充气：触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置于搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，充气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg。（6）放气：缓慢放气，以恒定速度使水银柱下降26 mmHg/秒为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。（7）判断：听诊器出现第一声搏动音，此时水银柱所指刻度即为收缩压；当搏动音突然消失，水银柱所指刻度即为舒张压。获取舒张压数值后，快速放气至零。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进患者、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者将变音作为舒张压。腘动脉（1）体位：协助患者采取仰卧、俯卧、侧卧位。（2）患者：卷裤，卧位舒适。（3）缠袖带：袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，听诊器置腘窝动脉搏动最明显处。（4）记录时注明下肢血压。（5）其余操作同肱动脉。2.整理血压计：排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平稳放置。3.恢复体位，必要时协助穿衣、裤。4.记录：记录血压数值（记录方式：收缩压/舒张压mmHg）。记录与处置1.根据测量体温的方式不同决定取出体温计的时间，用消毒纱布擦拭体温计。读数并记录。2.消毒处置：（1）肛表、口表属于中度危险性物品，应将体温计充分清洗干净并晾干后及时完全浸泡在7080%酒精中30分钟，取出后用清水冲洗，擦干后放入清洁容器中备用，以免酒精刺激机体。（2）注意口表、肛表、腋表应分开消毒.（3）浸泡体温计的容器必须密闭。（4）血压计袖带、听诊器等属于低度危险性物品，应保持清洁，遇有污染应及时先清洁后采用7080%酒精消毒（血压计袖带采取浸泡消毒法，听诊器采取擦拭法）。3.洗手或手消毒。4.将监测结果绘制体温单上或记录在护理记录单中。必要时向医生汇报。健康教育体温1.告知患者测体温前2030分钟应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴、运动、进食。2.根据患者实际情况，教会患者学会正确测量体温的方法，以保证测量效果的准确性。3.指导患者处理体温计意外损坏后防止汞中毒的方法。4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。5.介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。6.教会患者体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力。脉搏呼吸1.向患者及家属解释脉搏、呼吸监测的重要性及正确的测量方法，指导其对脉搏进行动态观察。2.教会自我护理的技巧，指导患者精神放松，并使患者具有识别异常脉搏、呼吸的能力。3.教会患者对异常呼吸进行自我护理。血压1.向患者及家属解释血压的正常值及测量过程中的注意事项。2.指导患者正确使用血压计和测量血压，帮助患者创造在家中自测血压的条件，以便患者能够及时掌握自己血压动态变化。3.教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。4.指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。注意事项（一）体温的监测：1.测量体温前应清点体温计的数量及体温计是否完好，水银柱是否在35度以下。2.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、吸烟、洗澡、冷热饮、冷热敷、坐浴、灌肠等。3.发现体温和病情不符时，应当复测体温，必要时采取2种不同的测量方式作对照。4.婴幼儿、危重、躁动患者、意识不清或者不合作的患者测体温时，应专人守护，防止意外。5.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者禁忌测量腋温。沐浴后需待20分钟再测腋下温度。6.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温。7.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌肛温测量，心肌梗死患者不宜测肛温。8.测口温时若患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含粗纤维的食物，加速汞的排出。9.体温计的检查：将全部体温计的水银柱甩至35以下，于同一时间放入已测好的40以下的水中，3分钟后取出检查，若误差在0.2以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用；合格体温计用纱布擦干，放入清洁容器中备用。（二）脉搏的测量1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需待患者稳定后再测量。2.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。3.异常脉搏应测量1分钟。脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。4.测量时需注意脉律、脉搏强弱等情况。心脏正确的听诊部位可选择左锁骨中线第5肋间处。5.脉搏短绌的记录方式为心率/脉搏。6.测量脉搏时压力适中，太大阻断动脉搏动，太小则感觉不到搏动。（三）呼吸的测量1.呼吸受意识控制，因此，测量呼吸前不必向患者解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。4.危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。（四）血压的测量1.对需密切观察血压者，应做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定的准确性和对照的可比性。2.测血压前，患者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。须检查血压计：玻璃管有无裂痕，刻度清晰，水银是否充足，玻璃管有无断裂，加压气球和橡胶管有无老化、漏气。检 查听诊器：橡胶管有无老化、衔接是否紧密，听诊器传导是否正常。3.注意安置合适的体位：若肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得的血压值偏高。4.袖带宽窄合适。应选择大小合适的气囊袖带，使用气囊长2226cm ，宽12cm标准规格的袖带，以保证气囊应至少包裹80%的上臂。5.若衣袖过紧，应当脱袖，以免衣袖过紧，影响血流，影响血压测量值的准确性。避免袖带缠得太松，使血压测量值偏高；避免袖带缠得太紧，使血压测量值偏低。6.避免将听诊器胸件塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声。7.充气时不可用力过猛、过快，以免水银溢出和患者不适。放气速度适宜，不可太慢，以免静脉充盈，使舒张压值偏高；若放气太快，未注意到听诊间隔，猜测血压值。8.肱动脉搏动声消失即表示袖带内压力大于心脏收缩压，血流被阻断。避免充气不足或充气过度都会影响测量结果。第一声搏动声出现表示袖带内压力注意事项降至与心脏收缩压相等，血流能通过受阻的肱动脉。根据WHO规定，以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准。当变音和消失音有差异时，两读数都应记录：收缩压/变音/消失音mmHg。9.眼睛视线保持与水银柱凸面同一水平。若视线低于水银柱凸面读数偏高，反之，读数偏低。发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。10.测量腘动脉血压时，一般不采用仰卧屈膝位，必要时脱一侧裤子，暴露大腿，以免过紧影响血流，影响血压测量值的准确性。11正确读取血压数值，末尾不能出现1、3、5、7、9，只能出现0、2、4、6、8。并注意避免末位数偏好。12.正确规范整理血压计，避免玻璃管破裂，水银溢出。13.定期检测、校准的血压计，以保证血压计符合计量标准。注意测压装置(血压计、听诊器)、受测者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。14.应间隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。在测量血压的同时应测量脉率，心率慢者，放气应慢些。15.老年人、糖尿病患者以及出现体位性低血压患者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。偏瘫患者应选择健侧上臂测量。16.应将健康教育及以上注意事项部分内容贯穿在整过操作过程中。17.遵循查对制度，符合标准预防、消毒隔离、安全、节力等原则，流程合理。参考文献：1.人民卫生出版社临床护理实践指南2011版；2.人民军医出版社临床技术操作规范（护理分册）；3.人民卫生出版社基础护理学（第5版）；4.医疗机构消毒技术规范(2012年版）；5.乙醇消毒剂卫生标准（GB26373-2010）；6.卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个文件的通知中临床常用护理技术服务规范（2012-1-22下发）。