护理学论文外伤性肝破裂15例急救与护理体会.doc

外伤性肝破裂15例急救与护理体会 外伤性肝破裂15例急救与护理体会王玉萍摘要目的:探讨外伤性肝破裂的急救与护理要点。方法:采用抗休克、维持呼吸道通畅、快速补液、早止血、早手术及术后处理等方法进行抢救与护理。结果:15例外伤性肝破裂均为休克早期或休克期，经急救及护理措施，全部痊愈。结论:早期发现，早期手术，配合良好的护理，外伤性肝破裂患者的抢救成功率会大大提高。 关键词肝破裂;急救;护理 外伤性肝破裂常伴有出血性休克，发病急，病情危重，需要争分夺秒地进行抢救和耐心细致的监护。 20082010年，我科成功地抢救并护理15例外伤性肝破裂患者，现作报道。 1临床资料 本组15例，男12例，女3例;年龄950岁。 其中合并肋骨骨折1例，后腹膜血肿3例，多发性软组织挫伤4例，迟发性肝破裂2例。15例均为休克早期或休克期，经输血、手术止血、快速补液、积极护理等措施，全部痊愈。 2护理 21急救与高效护理患者入院后，即刻快速开通呼吸和输液通道，尽快复苏和纠正血流动力学，缩短术前准备时间。对严重肝损伤的患者，必要时于急诊科行床边B超和(或)腹腔穿刺明确诊断，实行绿色通道直接送入手术室。入院时血流动力学不稳定者有较高的病死率，所以护士必须具备有高效护理的能力，要有敏锐地观察病情、分析及判断能力，从先兆症状中观察病情的发展，预见性地做好一切术前准备，为急救赢得时间。本组术前复苏的重点是:(1)迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，能快速输液，这既便于抢救复苏，提高患者对手术的耐受性，又利于术中观察。(2)迅速输入平衡盐溶液或林格液，并同时输注羟乙基淀粉、血浆。(3)如出血量大，应补充新鲜血浆。(4)保持呼吸道通畅和充分给氧。做好气管插管或气管切开的准备工作。(5)妥善处理合并伤，处理程序按胸腹脑四肢脊柱先后进行。 22保持呼吸道通畅将患者头偏向一侧，及时消除呼吸道分泌物及异物，防止呼吸道阻塞。如痰多及时吸痰，昏迷患者舌后坠可用舌钳，立即给予氧气吸入，及时改善缺氧状态，一般氧流量为46 L/min。对呼吸困难病情加重者，医生行气管插管或气管切开时，做好术中配合及术后护理。对合并肋骨骨折者要严密观察呼吸频率、节律变化及缺氧程度。 23病情监测和护理中心监护仪24 h监测患者生命体征，同时观察患者皮肤、黏膜、表情和意识。 休克时患者皮肤黏膜苍白，早期兴奋烦躁。当休克加重时由兴奋转为抑制，渐而表情淡漠，对刺激反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷。观察脉搏和肢体的温湿度，休克时脉搏的改变常先于血压，早期呈代偿性增快，脉细而频;后期脉搏极其微细、缓慢，甚至不能触及。本组6例脉搏不清，2例7880次分为迟发性肝破裂者，休克时由于微循环障碍，血液四肢厥冷，严重时体温不升。4例血压低于80 mmHg，脉压15 mmHg，另11例血压为8251275/60825mmHg，应严密观察血压变化，开始1015 min测量1次，血压逐渐稳定后可延长至051 h测量1次，直至完全稳定。 24术后处理严密观察病情变化，定时为患者测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。若术后出现体温升高，要密切观察切口有无感染，持续高热者予物理降温，并加强抗感染治疗。对血压不升，尤其在输液、输血后仍不升者，应考虑继续出血的可能，及时通知医师处理。做好心理护理，消除患者恐惧心理，使其密切配合治疗及护理。要注意观察引流液的颜色、性质及量，并详细记录。保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压、滑脱。麻醉平面消失，血压平稳应协助其早期半卧位。加强基础护理，如口腔护理，皮肤按摩，气垫床的应用，协助患者更换体位，防止发生肠粘连，鼓励患者咳嗽排痰，必要时超声雾化吸入。 25预防各种并发症发生(1)出血:创面出血是肝外伤早期主要的死亡原因。继发性出血可在伤后数天至十天内发生，多因失去活力的肝组织坏死脱落或继发感染引起，也可发生在拔除堵塞纱条时。 术后要常规使用维生素K和其他止血药，要新鲜血液，连续输血达6001 000 ml时，应输入10%葡萄糖酸钙1020 ml。(2)感染:创伤性休克后，肝内细菌的繁殖可能增速，肠道细菌也可透过黏膜屏障并发隔下、肝内及腹腔脓肿1。要注意观察体温、血常规变化，合理使用抗生素，积极采取有效的半卧位，减少毒素的吸收。(3)胆瘘:主要由于肝脏创面比较大的胆管分支未予结扎，或因创面感染致使较大溃疡，造成胆汁外溢，一旦发现，对胆汁流出量少、胆道无梗阻者，经持续吸引多可使其逐渐愈合;如流出量多，且胆道下端引流不畅者，需采取手术治疗。 (4)创伤性肝囊肿:肝破裂后如血肿不与肝外或胆管相通，日久可形成含血液和胆汁的创伤性囊肿，感染后便可形成脓肿2。上腹部中扪及肿大的肝脏包块，超声检查该包块为液性暗区，一旦确诊，及时引流，及少数需作肝叶切除。 3讨论 肝损伤多伴有失血性休克，术前积极的复苏急救在肝外伤救治中至关重要3，必须及时、有效地复苏，抢救休克。休克时机体最早的反应是血管收缩，尤其是四肢末端静脉，如足背静脉收缩，萎陷，呈硬索状，抢救时很难穿刺，轻轻拍打或用热水袋加温，也不能使静脉充盈，这是血容量不足及休克早期的重要体征。休克早期由于机体强烈应激以及代谢性酸中毒等因素，呼吸呈代偿性加深加快，当出现呼吸浅或鼻翼扇动，提示病情呈恶化趋势。尿量的变化是监测内脏血灌注的“窗口”，尿量30ml/h时，表示肾脏血液灌注尚好4。应保留休克患者尿管，准确记录尿量，并测尿比重，以作补液时参考。当中心静脉压0205 kPa，血压也低时，表示血容量不足，需快速补液;若中心静脉压147 kPa，则提示有心力衰竭存在，应减慢补液速度，并强心、利尿治疗5。对重症患者，如有条件应测定肺动脉楔压。 应该指出的是迟发性肝破裂患者，由于出血慢，机体处于代偿状态，上述指征可无明显异常。因此，强调详细检查腹部体征，复查腹腔穿刺，及时B超检查对发现肝被膜下出血有十分重要的意义6。同时，属患者绝对卧床23周，尽量减少搬动。禁食，予静脉补充水和营养物质。通过采取上述措施，本组15例均得到了满意的疗效。 肝破裂患者大多数是因为车祸、外伤而引起，还有可能合并胸腹部脏器伤，病情重，发展快，所以患者入院后，要询问受伤情况，检查伤情，尽快明确诊断，积极组织抢救，在护理工作中应有计划的进行抢救及计划护理，尽早建立静脉通路，迅速补充血容量，同时做好紧急术前准备，切不可等待休克好转以免延误治疗时机。