急性腹膜炎护理查房.doc

39病区护理查房急性腹膜炎护理查房 05床 蒋富庆时间：2010年03月24日 09:10地点：ICU活动室参加人员：徐绍红 张萍 马淮云 朱晓晓 谢云 曹海莹 孙存芹 邢雪 陈春坡 实习同学2名 主持人：马艳艳 中心发言：朱钦兰一病史摘要： 患者，蒋富庆，男，59岁，已婚，连云港市人。因“发热，咳嗽，咳痰一周，腹痛三天”于2010-03-23入住我院呼吸科，入院后腹痛加重，以“急性腹膜炎，消化道穿孔？肺部感染，低钾血症”转入普外科。转入后保守治疗效果差，于2010-03-23在全麻下行“剖腹探查术，阑尾切除术，腹腔囊肿引流术”。患者术后于18：10转人我重症医学科，入室时全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，光感迟钝，双球结膜轻度水肿，经口气管插管，自主呼吸弱，予呼吸机辅助通气。术创切口敷料包扎好，腹带固定好，膈下及盆腔引流管各一根，见少许血性液体引出，血气分析示PH：7.32 PCO2: 51mmHg PO2: 70mmHg BE: 0.2mmol/L HCO3: 26.3。存在呼吸性酸中毒。转入诊断：急性腹膜炎，阑尾坏疽穿孔，肺部感染，急性胆囊炎，肝下、膈下及盆腔脓肿。患者于2010-03-24 01：30试停机，后血气分析提示PO2:56mmHg,I型呼衰，再次予呼吸机辅助通气治疗。二护理评估：1既往史：既往健康，无传染病史及遗传病家族史。2住院评估：（1）2010-03-23 患者麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。（2）气管插管，距门齿22cm，固定好，通畅，痰液黄色，中度粘稠。（3）膈下及盆腔引流管各一根，见少许血性液体引出.，管道通畅。(4)血气分析：PH：7.32 PCO2: 51mmHg PO2: 70mmHg BE: 0.2mmol/L HCO3: 26.3。考虑存在呼吸性酸中毒。 （5）自主呼吸微弱，予呼吸机辅助通气。（6）切口疼痛，带自控镇痛泵。（7）中心静脉置管，局部无异常。（8）留置胃管，胃肠减压中。（8）留置导尿，管畅。三护理问题、目标、措施：1、低效型呼吸形态 ：与肺部感染有关目标：维持有效呼吸措施：（1）密切观察呼吸形态，如频率、深度等。（2）.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。（3）促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。（4）吸氧（5）做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。2、腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关目标：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适措施（1） 病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染易于控制。（2） 禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。（3） 止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。（4） 对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。（5） 控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药。3.体温过高：与发热及感染有关目标：三天内体温恢复至正常范围措施（1）密切监测体温变化，每4小时测体温一次。（2）遵医嘱给予物理或药物降温。（3）保持床单位及被服清洁干燥，促进患者舒适。（4）遵医嘱补充液体。4、有体液不足的危险：与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关目标：住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。措施：（1）遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。（2）输血或血浆，以维持有效的循环血量。（3）合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又防止发生急性肺水肿。（4）高热病人，给予物理或药物降温。（5）记录液体出入量：维持每小时尿量达3050ml，保持液体出入量平衡。4、潜在并发症：呼吸机相关肺部感染，腹腔脓肿或切口感染目标：预防并发症的发生措施（1） 加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。（2） 观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。（3） 保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹腔内残余感染。（4） 保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。（5） 适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。四效果评价：1、患者肺部感染减轻，能自行排痰。2、病人腹痛、腹胀等不适程度减轻。3、病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。4、病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。5、并发症得到预防或及时处理五讨论徐绍红（主管）：病人神志清楚，病情重，因担心愈后，精神压力大，应加强心理护理，缓解患者焦虑情绪，增强疾病恢复的信心。张萍(主管)：考虑ICU特殊性，在与患者沟通过程中应注意语言及态度，防止患者不满意情绪引起不必要的纠纷。孙存芹（护师）：患者肺部感染，痰液粘稠，应保持足够的液体摄入，做好气道湿化，同时辅以胸部叩击等物理治疗，协助患者有效排痰。邢雪（护士）：患者身上带引流管、导尿管、中心静脉置管，在做相关操作时应注意无菌技术，在病情许可的情况下宜尽早拔管，避免导管相关性感染的发生。总结（护士长马艳艳）：首先感谢大家参加这次护理查房，从大家提出的护理问题看，专科知识掌握较好，目标明确，措施具体，但还不够全面，患者入院才第二天，可能还会出现新的护理问题，希望大家在落实各项措施的同时，及时与患者沟通，仔细观察病情，发现问题及时汇报并配合医师处理，保证患者安全。