手术室护理文书书写.doc

手术室护理文书书写一.护理文书概念及意义：1概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。二手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。3. 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。示例（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。（2）书中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。（3）手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与巡回护士共同确认并签名（不得代签）。（4）用斜线“”将记录单空项填满，避免改动。（5）发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x线拍片，证体腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。4. 手术病人转运交接单 是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。三书写的要求：1.客观、真实、准确、及时、完整；2.简明扼要、清晰动态、不重复记录；护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部不矛盾，有效果评价；3.使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称可以使用外文；4.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名（分子式签名）；5.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记；6.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。四修改要求1不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 2双线划在错字上，护士本人写错3个字以上要求重抄。3修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改3处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。