封堵器介入治疗并发症原因分析及护理.doc

介入性治疗先天性心脏病并发症原因分析及护理杨 茹【摘要】 目的：探讨先天性心脏病（先心病）封堵器介入治疗并发症原因分析及护理对策。方法：对17例并发症患者进行回顾性分析，针对各自的并发症实施了相应的护理对策。结果：本组行封堵术174例，共发生并发症17例，发生率为977%，一般并发症8例，为460%；与心脏相关的并发症9例，为517%，无一例死亡。结论：虽然封堵器介入治疗先心病是一种安全、有效的非手术方法，但对并发症的防治，尤其是对一些危及生命的严重并发症，要提高警惕，做到及早预防、及时发现，立即采取有效措施，加快术后康复至关重要。【关键词】 封堵器；先天性心脏病 ；介入治疗； 并发症； 护理先天性心脏病（先心病）介入治疗常见于室间隔缺损（atrial septal defects，VSD）封堵、房间隔缺损（ventricular septal defects，ASD）封堵、动脉导管未闭（patent ductus arteriousus，PDA）封堵等。其具有不开胸、创伤小、疗效显著、住院时间短等优点，在国内心脏介入领域已得到普及和推广。但它毕竟是有创手术，由于各种原因导致各种并发症的出现。我院自2003年来，对174例先心病患者进行封堵术治疗中和治疗后发生的17例并发症进行了回顾性分析，提出了相应的护理对策，以指导临床护理。资料与方法1一般资料。我院自2003年12月至2007年8月完成先心病封堵术174例，其中ASD封堵术59例；VSD封堵术78例；PDA封堵术36例；复合型先心病（ASD+VSD）1例。共发生并发症17例，男7例，女10例；年龄750岁。所有病例均经临床体征、心电图、心脏X线平片及经胸彩色多普勒超声心动图（TTE）以及部分经食道超声心动图（TEE）确诊为先心病并适宜封堵介入治疗，同时植入2个封堵器的1例，共植入封堵器173个。分别选用两种封堵器：一种为国产封堵器，由华医圣杰科技有限公司提供；另一种由美国AGA公司生产的Amplatzer封堵器及输送系统。2方法。对于疼痛耐受性较差、不配合及8岁的患儿，采用静脉麻醉，8岁以上者均采用局部麻醉， VSD和PDA患者先行心脏和大血管造影，明确VSD和PDA的大小及形态，以 选择合适的封堵器；ASD患者依据TEE检查结果选择封堵器。经试封堵器的大小合适，无残余分流，释放封堵器，撤出输送装置，加压包扎，送回病房。ASD和VSD术后应用低分子肝素0.01ml/Kg腹壁皮下注射，按体重给阿斯匹林35mg/Kg体重口服，连续服用36个月，预防血栓形成，PDA术后一般无需用抗凝药。为预防感染，术后常规应用抗生素，连续35天。结 果本组行封堵术174例，共发生并发症17例，发生率为977%，一般并发症8例，为460%；与心脏相关的并发症9例，为517%，无一例死亡。173例接受封堵术患者一般与心脏相关的并发症发生情况分别见表1，2。表1 封堵术患者一般并发症发生例数及百分率 n伤口渗血 鼻出血 恶心呕吐 麻醉意外例数 （%） 例数 （%） 例数 （%） 例数 （%）ASD封堵术VSD封堵术PDA封堵术ASD和VSD封堵术合计59 2 3.39 0 0 0 0 0 078 2 2.56 1 1.28 2 2.56 0 036 0 0 0 0 0 0 1 2.781 0 0 0 0 0 0 0 0174 4 2.30 1 0.57 2 1.15 1 0.57表2 封堵术患者与心脏相关的并发症发生例数及百分率 n心脏填塞 心律失常 封堵器脱落例数 （%） 例数 （%） 例数 （%） ASD封堵术VSD封堵术PDA封堵术ASD和VSD封堵术合计59 0 0 1 1.69 1 1.6978 1 1.28 5 6.41 1 1.2836 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 174 1 0.57 6 3.45 2 1.15讨 论1 一般并发症的原因分析及护理对策 11 预防局部出血。局部出血是最常见的介入治疗并发症。多数与撤管后局部压迫止血力度不够或时间过短有关，少数可因穿刺不慎致血管贯通而出血，另外术前至术后应用抗凝药而出血。本组1例患者术后因用力排便时而出现伤口渗血，1例在搬运过程中术侧肢体弯曲，沙袋移位，导致穿刺点出血，2例患者均经重新加压包扎后未见再出血。本组另1例VSD患者术后第5天突然出现鼻出血，量较多，立即给干棉球堵塞，并停用抗凝药，仍出血，急请五官科会诊，局部压迫止血后未见再出血，4天后康复出院。护理上注意：嘱患者术侧肢体制动12h，卧床期间应避免一些使腹压增加的行为，如咳嗽、大小便时需用手压紧穿刺点，以免增加穿刺口压力，导致出血的发生。12麻醉意外。麻醉前应进行必要的体格检查，重点查明疾病诊断，心脏畸形种类，病理生理改变及活动状况，生命体征、皮肤与黏膜颜色以及体重、营养、发育情况和手术时合作程度。麻醉前还必须了解心内分流量、肺动脉压、血氧饱和度及射血分数，判断重要脏器功能和心脏有关并存疾病1。术前访视是减轻患儿和家长焦虑的一个非常好的机会，将术前和术后所发生的情况向患儿家长加以解释，可缓解其焦虑。在麻醉期间应保证生命体征参数维持在生理范围内，若监测指标发现异常时，及时报告医师，以尽快纠正处理，避免病情恶化，发生意外。本组共有28例患儿行全麻，其中1例PDA患儿下午3时在放射科行PDA封堵术，因术前哭闹不止，先给予麻醉用药（氯胺酮100mg肌肉注射），在肌注麻醉药氯胺酮约5分钟，发现患儿血氧饱和度下降、口唇青紫、呼吸停止，立即给予面罩氧气吸入和人工辅助呼吸后血氧饱和度继续下降，改用气管插管合并人工辅助呼吸遂即转ICU。经积极脑复苏及机械通气等支持治疗，5小时病情逐渐好转，神志清楚，11天后病情稳定出院。全麻患儿应给氧气吸入，注意观察呼吸、面色及有无呼吸道分泌物，肩部垫高，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息2。本组2例患者术后出现恶心呕吐血压下降，给予止吐药应用后症状缓解。2 与心脏相关并发症的原因分析及护理对策21 封堵器脱落。是先心病封堵术的严重并发症之一，但发生率较少，多发生于封堵术中，也有个别发生于术后36h以内3。常因病变解剖部位或封堵器大小选择不当或操作不当均可致其脱落，造成严重并发症甚至于猝死。尽管极为罕见，但仍需提高警惕。术后应限制剧烈体力活动，如出现晕厥、呼吸困难、严重的心律失常时应及时作心脏超声或胸部X线检查以鉴别原因。本组1例ASD患者，术后第一天出现恶心、呕吐，心率减慢，遂行超声心动图示封堵器脱落，即转胸外科行急诊手术取出封堵器同时行房间隔缺损修补术，2周后全愈出院；另1例VSD患者术后数小时出现心前驱不适等症状，行超声心动图示封堵器脱落，即转胸外科行急诊手术。因此，凡术后出现不明原因症状时，如晕厥、呼吸困难、严重的心律失常时应及时作心脏超声或胸部X线检查鉴别原因。如确诊封堵器已脱落，可行心导管术取出封堵器，否则需紧急开胸手术。22 急性心包填塞。急性心包填塞是封堵术的严重并发症，原因多由于心脏解剖结构异常，操作时引起心壁损伤、穿孔，故可导致心包填塞。在手术过程中要密切观察病情，及时、准确识别急性心包填塞，术中如果患者突然出现原因不明的心率增快或减慢或突然出现难以纠正的低血压、胸痛，面色苍白、心电监护示ST段抬高，应及早考虑心脏填塞的可能，应及时处理，这时除应进行详细的X线透视外，及时的床边超声心动图检查不仅是诊断心脏压塞最敏感和最可靠的方法，而且也可快速指导心包穿刺。本组1例患者术中突然出现胸闷、气急、面色苍白、心率增快，血压下降、X线透视下可见心影增大，考虑为心包填塞，随即行性心包穿刺减压，并备血和输血等处理后，紧急进手术室行开胸手术止血并修补ASD，20天后患者痊愈出院。因此，护士要充分了解心包填塞症状，严密心电监护，观察心电图的波形、心率、心律的变化。同时注意血压的变化，血压下降是心包填塞重要的临床表现。在手术过程中要密切观察病情，术中如果患者突然出现原因不明的心率增快或减慢或突然出现难以纠正的低血压、胸痛，面色苍白、心电监护示ST段抬高，应及早考虑心脏填塞的可能，及时、准确识别急性心包填塞，应及时处理。23 心律失常的监护。心律失常是VSD封堵术最常见的并发症，包括完全性束支传导阻滞、心动过速、房室传导阻滞、心室颤动等。主要由于轨道导丝压迫拉扯VSD的缺损边缘及导管损伤心内膜影响传导系统所致，也可因介入治疗突然改变血流动力学而诱发4、5。手术过程中密切心电监护，要及时、准确的向术者报告心电示波情况，做好除颤及备好各种急救药品等。术后患者应持续心电监护2448h，密切观察心率、心律变化，经常询问患者，出现异常及时报告，并做心电图，为医生提供准确的信息。本组有6例出现术中术后不同程度的心律失常，其中1例ASD术中导管进入右心房时，心率骤然升至200次/min，心电图示室上性心动过速，予静脉推注心律平，约10min转为窦性心律；另1例VSD术后第一天心电监护示一过性房室传导阻滞伴非阵发性交界性心动过速（心率65次/min），无自觉不适症状，经应用地塞米松2天后转为窦性心律，还有1例术后第三天下床活动时突然出现头晕，即做心电图示非交界性逸搏，遂即进CCU监护，心电监护示非交界性逸搏与窦性心律交替出现，心率波动在80110次/分左右，未给特殊处理，1天后转为窦性心律；1例VSD患者术后第四天无诱因下出现胸闷、黑朦、心率30100次/分，心电图示高度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，遂即地塞米松10mg静推、异丙肾上腺素静脉维持，于次日行临时起搏器植入术，20天后痊愈出院；2例患者主诉心慌心电图示偶发早搏，未给特殊处理，所以术后监护和常规心电图非常重要.。 先心病介入治疗的严重并发症发生率与其它心脏介入治疗一样相对较低，Chessa 等6统计752例先心患者进行介入治疗，仅1例死亡。但适应证掌握不好、介入装置选择不当、操作技术欠佳、介入治疗经验不足等，均可造成严重并发症甚至死亡。虽然麻醉意外不属于介入治疗的并发症，但先心病封堵术儿童占有一定的比例，其解剖、生理与成人有很大的差别，这些差别与麻醉有密切的关系1，因此在行全麻过程中应密切观察病情变化。随着先心病介入治疗的逐渐普及，并发症发生亦日益增多，部分并发症由于延误或处理不及时，导致患者死亡。因此熟悉和掌握并发症原因及护理对策，加快术后康复的进程是至关重要的。参 考 文 献1孔祥清主编先天性心脏病介入治疗第一版南京：江苏科学技术出版社，2003.80-812公培娟，刘继英，王新芝.经导管室间隔缺损封堵术患者的护理.中华护理杂志.2005，40（1）：33-34.3蒋世良，黄连军，徐仲英，等先天性心脏病介入治疗的严重并发症分析及其防治中国循环杂志，2005，20（1）：21-24.4汪翼先天性心脏病介入治疗的常见并发症及处理实用儿科临床杂志，2005，20（7）：614-6155胡海波，蒋世良室间隔缺损介入治疗的现状与发展中华心血管病杂志，2002，30（7）：442-4446Chessa M，Carrozza M，Butera G，et al The impact of interventional cardiology for the management of adults with congenital heart defectsCatheter Cardiovasc Interv2006，67(2)：258-264介入性治疗先天性心脏病并发症原因分析及护理杨 茹蚌埠医学院第一附属医院心血管内科 蚌埠 安徽 233004【摘要】 目的：探讨先天性心脏病（先心病）封堵器介入治疗并发症原因分析及护理对策。方法：对17例并发症患者进行回顾性分析，针对各自的并发症实施了相应的护理对策。结果：本组行封堵术174例，共发生并发症17例，发生率为977%，一般并发症8例，为460%；与心脏相关的并发症9例，为517%，无一例死亡。结论：虽然封堵器介入治疗先心病是一种安全、有效的非手术方法，但对并发症的防治，尤其是对一些危及生命的严重并发症，要提高警惕，做到及早预防、及时发现，立即采取有效措施，加快术后康复至关重要。【关键词】 封堵器；先天性心脏病 ；介入治疗； 并发症； 护理Cause analysis and Nursing of the Complications of the congenital cardiopathy by occluder interventional therapy Yang RuThe first affiliated hospital of Beng Bu Medical College , Beng Bu An Hui 233004Abstract Objectives: We discussed the cause and nursing of the complications of the congenital cardiopathy by occluder interventional therapy. Methods: We analyzed retrospectively 17 patients with complications. We executed proportional nursing strategies according to respective complication. Results: Of 174patients executed interventional therapy, complications happened in 17 patients (9.77%), including 8 general complications (4.60%) and 9 complications connect with heart disease (5.17%). No case is dead. Conclusions: Occluder interventional therapy was the safe and effective non-operation method to the congenital cardiopathy, but we should pay attention to the prevention and cure of complications, especially some life-threatening complications. And we can accomplish early prevention, early findings and adopt effective means. It is very important to accelerate postoperative rehabilitation.keywords occluder, congenital cardiopathy, interventional therapy, complications, nursing