南方医院学生健康体检表.doc

定 南 南 方 医 院中小学生健康体检表学校： 班级： 年级 组 班 学籍号：姓 名性 别男 女年 龄岁身份证联系电话既往史肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史： 其它： 一般检查身高： cm； 胸围： cm； 体重： kg 签名：血压： / mmhg 心率： 次/分内 科检 查心肺听诊：医师签名：腹部检查：神经及精神：外 科检 查皮肤淋巴：医师签名：四肢脊柱：眼耳鼻喉口腔裸眼视力左(L):矫正视力左(L):医师签名：右(R):右(R):色 觉听 力口腔牙齿龋齿 缺齿 牙列不齐 肺活量 ml肺活量体重指数 ml/kg医师签名：心电图12导联心电图报告（另附后）化验室检查血细胞分析 （结果报告附后）签名：肝功能九项 （结果报告附后） 体检结论总检负责人（签字）： 体检医院：（盖章） 20 年 月 日