医院健康体检表.doc体检表).doc

播尧医院健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史  眼裸眼视力  左   右 医师意见：   签名：矫正视力  眼 疾  色 觉  耳鼻喉听 力 左  右 医师意见：      签名：耳 疾  鼻及鼻窦  嗅 觉 咽 喉 口腔粘 膜 医师意见：  签名：牙及牙龈 舌  内  科呼吸次分脉搏次分血压/mHg医师意见：         签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 播尧医院 健康咨询电话：3513088 外 科身 高厘米体 重千克医师意见：      签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他   辅助检查结果胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：尿常规 检验师签名： 体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残病  说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见    执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日播尧医院 健康咨询电话：3513088