2004第二季度各科护理质量检查反馈.doc

2004年第二季度各科护理质量检查反馈 内一科：一、急救物品管理：除颤机的走纸时间与实际时间不符。二、基础护理：住院病人无更换病员服，陪人给病员操作鼻饲饮食，病人呼叫护士不及时到位。护士对病人的“八知道”掌握不全面，未做到按分级管理要求巡视病员。三、消毒隔离：雾化吸入后的管放在床头柜上，使用中的消毒液浓度不符合要求。护士在两个病员间的操作未洗手，止血带未做到一用一消毒。四病区管理：床旁桌有杂物，办公台面上杂物多，不整洁。护理标记不符合要求。五、护理病历：1）体温单：点线不清，绘图不整齐，漏划呼吸，项目填写不全。2）医嘱单：处理医嘱与执行医嘱同一时间，医嘱漏签名，医嘱涂改。3）护理记录：病重无护理计划，评估内容不全。心衰无体位记录，氧流量无记录，用速尿后无记录尿量。心梗病人无体现卧床休息及床上大小便方面的宣教，糖尿病人无体现饮食方面的宣教指导，未突出专科护理特点。医生与护士记录不符（医生记录“胸痛用曲马多”，护士记录“腰痛用曲马多”），死亡时间不符。调整特殊药物的滴速无医嘱，病历涂改、刀刮字。六、制度执行情况：健康教育制度不落实；操作流程不符合要求；口服药交班本、外出病人交班本签名不清；护士岗位职责不熟悉。内二科：一、急救物品管理：抢救车内缺林格氏液，抢救车无专管人签名，吸痰管过期。抢救车内吸痰管基数不符，咽喉镜电池未及时更换。二、基础护理：住院病人无更换病员服，输液卡签名不规范，护士接液体后袋放在床头柜上。病人指甲长未修剪，护士对病人的“八知道”掌握不全面。三、消毒隔离：无菌物品存放不规范，无菌物品暴露，灌肠袋过期。护士在两个病员间的操作未洗手，吸痰瓶过期。四、病区管理：床下有杂物、便器，卫生间地面有积水，办公室台面欠整洁，治疗结束后未及时清理用物，冰箱欠清洁。护理标记不符合要求，床旁桌有杂物。五、护理病历：1）体温单：灌肠后未记录在体温单上，绘图点线不清，无物理降温的医嘱及护理记录，为何体温单上划物理降温的曲线？2）临嘱“ST的医嘱为何第二天执行？无执业证护士执行医嘱无注册护士签名。3）无执业证护士写记录无注册护士签名。用特殊药（安定、消心痛）无观察效果，护理计划无时间、无签名。护理记录与医生记录不符（医生记录：昏睡、朦胧，护理记录：嗜睡、浅昏迷）。评估表中防褥疮及防摔伤的评分超过预警线未采取预防措施。一病人（75243）一天之内为何反复插、拔尿管三次？修改病历不符合要求，病历中存在刀刮字、涂改。六、执行制度情况：治疗单无签名、口服药执行单无签名；岗位职责不熟悉；护理专科知识回答不全；健康教育不落实；护士操作流程不符合要求；药物未存放在药盒内，注射针剂混放，肝太乐内有维生素B1。内三科：一、 急救物品管理：抢救室无吸引装置，除颤机的走纸时间与实际时间不符。二、 基础护理：住院病人无更换病员服，护士不了解病人的饮食情况，护士对病人的“八知道”不熟悉，输液巡视卡签名不规范。病员进食时不能得到护士的帮助，未做到按分级管理要求巡视病员。基础护理不落实（病员指甲长、胡须长）。三、消毒隔离：护士在两个病员间的操作未洗手。雾化吸入后的管放在床头柜上，氧气湿化瓶无日期，治疗室地面不洁。加药后的注射器放在治疗台上继续用,呼吸机接头消毒时间不明。四、病区管理：床旁桌有杂物，病历用后未放回架，乱堆放在桌上，值班室有杂物。五、护理病历：1）体温单：出院时间不写，漏划呼吸，心房纤颤病人未绘短绌脉，绘图点线不清楚，不整洁、污染。出入量总结填写日期错误。2）医嘱单：漏签名，重整医嘱未划红线，医嘱吸氧无流量。3）护理记录：5天、8天无大便无处理措施，护理计划无日期及签名。记录与医生不符（医生记录：昨患者解大便2次，腹痛无缓解；护士记录：无腹痛，体温单上大便划0次。医生记录：患者睡眠状态，护士记录患者嗜睡）主诉与医生不符（医生：腹痛、腹泻、伴抽摔；护士记录：反复上腹闷痛，烧心一年，再发6天）。特殊用药“安定“无记录，特殊用药后未观察效果，特殊药剂量错误（西地兰写成0.2?）。硝普钠为何静推？防摔倒评估在55分，为何未体现有防摔伤的护理措施？防褥疮护理未观察皮肤情况。抽胸水后的体位无记录。病历字迹潦草，涂改。修改病历格式不符合要求。 六、制度执行情况：护士操作不符合要求,第一次穿刺不成功；专科护理知识掌握欠佳；制度不熟悉；健康教育不落实。贵宾区：一、急救物品管理：急救物品准备不全，抢救车内缺可拉明，抢救室无吸引装置，除颤机的走纸时间与实际时间不符。二、基础护理：住院病人无更换病员服，病人指甲长未及时修剪。护士对病人的治疗饮食不了解，未给予正确的指导。三、消毒隔离：换药包过期。护士在两个病人间的操作未洗手，氧气湿化瓶过期，医用垃圾与生活垃圾混放。消毒液未写有效期，高压灭菌物品与一次性物品无分开存放。四、病区管理：床旁桌有杂物，病历用后未放回架，乱堆放在桌上，值班室有杂物。五、护理病历：1）医嘱单：护士执行医嘱时间比医生开医嘱时间提前（医生：9：30，护士：9：00）。2）护理记录：入院评估单填写不全，护理评估写成护理诊断。74874患者肛裂出血，护士无观察记录，胸穿后无体位措施，用吗啡控释片、定痉宁等特殊药后的效果无观察。患者NOREON评分小于13分，无预防褥疮的护理措施。护理记录中大便次数与体温单不符。六、制度执行情况：新入院病人“冠心病”饮食及大便注意事项未交待；护士长二次未在医嘱查对本上签名；操作中的查对制度不落实，抽吸药液后无标记，无法查对；护士岗位职责不熟悉；护士操作吸药浪费药液，输液滴速与实际不符；提问护士掌握专科护理知识不理想；药物未放在药盒内。中医科：一、急救物品管理：除颤机的走纸时间与实际时间不符。二、基础护理：住院病员未更换病员服，病人指甲长未修剪，一级护理“八知道”不熟悉，护士对病人的饮食不了解。输液卡填写不规范。三、消毒隔离：护士在两个病员间的操作未洗手，无菌操作不符合要求。无菌物品存放不规范，无菌物品与非无菌物品混放，无菌物品暴露在外面存放。消毒液未写开瓶时间，使用中的消毒液浓度不符合要求，未做到一床一桌一巾。加药车放在病区过道里。四、病区管理：护理标记不符合要求，床旁桌有杂物，办公室台面不整洁。阳台堆杂物，水池不洁，会议室桌面不整洁。 五、护理病历：1）体温单：绘图点线不清楚，涂改。2）护理记录：评估表填写不全，评估表与首记不符，字迹潦草难以辨认。 六、制度执行情况：新入院病人入院常规不熟悉；专科护理知识不熟悉；护嘱无签时间、治疗单签名不规范；护士职责不熟悉；健康宣教不到位；药物未放在药盒内，积压药品多。外一科： 一、基础护理：病人指甲长未及时修剪，病人术后措施不符合要求，无护嘱单。陪护多影响病房工作秩序，护士不能帮助病人进食。护士对病人的“八知道”不熟悉，主动巡视病人不够，输液病人的液体混浊不能及时发现。 二、消毒隔离：护士在两个病人间的操作不洗手，注射器配药重复使用。止血带未做到一用一消毒。护士操作不戴口罩，启封的纱块与无菌物品混放，消毒液无开瓶时间。三、 病区管理：床旁桌有杂物，办公室台面不整洁，水池不洁，护理标记不符。一次性用物未及时下送。四、护理病历：1）体温单：绘图点线不清楚。2）医嘱单：医生开医嘱与护士执行医嘱无时间差，是同一时间。医生开医嘱时间与实际不符。3）护理记录：术前未记录心理护理，病人能否接受手术，当晚睡眠情况如何？均无交待。入院后的处理太简单。77298患者输液时发热，医生有记录，护理记录未提及，无填写相关监测资料。护理记录为二人字迹，一人签名。糖尿病人无饮食指导的措施，肌注特殊药（安定、杜冷丁、曲马多、胃复安、立止血等）无观察效果。肺结核病人无隔离措施。病历涂改、刀刮字、漏字，护记不签名，带教老师不签名。五、急救物品管理：抢救车内药物过期、开口器过期，无备用纸和笔。抢救物品无处于应急状态（吸痰器和氧气装置）六、制度执行情况：新入院病人入院常规不熟悉；注射、服药单未签名，医嘱查对签名不符合要求，二个月无护嘱单，护士上班时未佩戴工作卡；输液滴速与医嘱不符；备用药标签脱落，药物过期（阿托品、林可霉素等）。专科护理知识不熟悉；护士职责不熟悉；健康宣教不到位。外二科：一、急救物品管理：吸引瓶无消毒时间和过期。抢救物品无清点查对登记。二、基础护理：床单污染未及时更换，病人进食时不能得到护士的帮助，护士对病人的“八知道”不熟悉，输液卡签名不规范。病人头发乱无梳理，指甲长未修剪，护士未按级别要求巡视病人。三、消毒隔离：护士在两个病人间的操作未洗手，无菌操作不符合要求，无菌观念差，消毒方法不符合要求，吸痰瓶无消毒时间。止血带未做到一用一消毒。吸引器过期。四、病区管理：病房内有杂物，床旁桌、办公室台面、会议室台面不整洁，护理标记不符合要求。五、护理病历：1）体温单：发热未按护理常规测量体温，绘图漏脉搏连线，漏填写大便次数。TAT皮试未记录在体温单上。2）医嘱单：不同时间的医嘱一起签名，重整医嘱未划红线，医嘱时间与医生不符（医生：16：00，护士：8：00）。3）护理记录：入院评估填写不全，伤口范围？术后伤口情况未观察。53311，无死亡前的护理观察，仅有抢救记录。两个评估表超过预警线，均无防摔倒和防褥疮的护理记录。病历 涂改、刀刮字。六、制度执行情况：口服药登记本无签名,治疗单科室无保存；护理安全制度回答不全；护士岗位职责不熟悉；健康宣教不到位；护士操作流程不符合要求。外三科：一、急救物品管理：抢救室无吸引装置。除颤仪无充电，未处于应急状态。二、基础护理：住院病人未更换病员服，术后病人体位不符合要求，病员指甲长未修剪。病人进食时护士不能帮助。输液卡填写不规范，液体滴速太快。 三、消毒隔离：护士在两个病人间的操作未洗手，无菌操作不符合要求，止血带未一用一消毒。注射器加药重复使用，使用中的消毒液浓度不符合要求，吸引瓶、氧气湿化瓶消毒过期。前列腺冲洗管回收重复使用。四、病区管理：护理标记不符合要求，床旁桌无杂物，办公室及会议室台面欠整洁。卫生间地面有积水，治疗结束后未及时清理用物，水池不洁。五、护理病历：1）体温单：手术后的日数填写不符合要求，灌肠后解大便次数未记录，大便次数与护理记录不符。2）医嘱单：护士签名比医生开医嘱时间提前，（医生：18：50，护士：17：00），医嘱的签名时间是具体操作的时间，第二天执行的医嘱应第二天签名，不能提前签名。有护士开医嘱的现象。3）护理记录：护理评估为护理诊断，术后4天以上无大便无护理措施，记录几个班均为一人字迹（签三个人的名字）。特殊用药无记录或不记录效果。助理护士写的记录无注册护士签名。老年病人摔倒可能性的评估表未评分。患者拒绝抽血护理记录中未反映出来。护理记录中的大便次数为5次，而体温单上划1次。护理记录未按时间完成。病历有错别字、涂改、刀刮字。 六、制度执行情况：缺差错事故登记本；查对制度不熟悉；健康教育不落实，病人未掌握；护士长医嘱查对次数不符合要求。外四科：一、急救物品管理：除颤仪走纸时间与实际时间不符。二、基础护理：术后病人体位不符合要求，病人进食时护士不能给予指导，未按级别护理要求巡视病人。病人指甲长未及时修剪，病人胡须长未清理，护士对病人的“八知道”不熟悉，输液卡签名不规范。护士对病人的呼叫不能及时到位。三、消毒隔离：护士在两个病员间的操作未洗手，无菌操作不符合要求，止血带未做到一用一消毒。消毒液用后未盖，氧气湿化瓶无消毒日期，输液管取后未毁形。无菌物品与非无菌物品混放。喉镜用后未消毒而放入无菌物品中。四、病区管理：护理标记不符，床下有便器，床旁桌有杂物，办公室台面不整洁。输液结束后未取下输液架，阳台堆杂物，病历用后未及时归架，处置间地面有积水。五、护理病历：1）体温单：体温单污染，漏填大便次数。2）医嘱单：医生开医嘱、护士处理医嘱与执行医嘱均同一时间。3）护理记录：护理评估为“护理诊断”。记录与医生不符（关于黑便的描述）。服用特殊药无效果评价。助理护士写的护理记录无注册护士签名。病历有刀刮字、涂改。六、制度执行情况：口服药标记不清，混放；护士对病人的呼叫无及时到达；查对制度不熟悉、护士岗位职责不熟悉。妇科：一、急救物品管理：抢救车内药品过期，必备物品不全，氧气装置未处于应急状态、药品基数与实际不符二、基础护理：病人指甲长未给予修剪，未按级别护理要求巡视病人，五送床头措施不落实，病人自已取药。床单上有血渍未更换，病人头发乱未梳理，护士对病人的“八知道”不熟悉，输液卡签名不规范。三、消毒隔离：护士在两个病人间的操作未洗手，止血带未做到一用一消毒，无菌物品存放不符合要求。四、病区管理：护理标记不符合要求，床下有便器，床旁桌有杂物，阳台堆杂物，办公室台面、会议室不整洁，一次性用物未毁形。电视机上有尘。卫生间有积水，水池不洁。五、护理病历：1）体温单：漏体重，绘图点线不清，出院时间不写。2）医嘱单：医嘱错误护士照签名执行（钙尔奇1500mg600#1瓶，2# 3次/日）？3）护理记录：记录无关内容：（阴道少许咖啡色液流出，给予钙尔奇治疗？）钙尔奇能否治疗阴道流血？服止痛药无观察效果。术后病人何时排气、排便无观察。病历有字迹潦草、刀刮字、涂改。六、制度执行情况：护嘱不签名，特殊液体无滴速（垂体后叶素），服药杯无患者姓名。液体过期，护嘱无责任护士及助理护士签名，输血无双签名；安全制度不熟悉；岗位责任不熟悉；药品混放。爱婴区：一、急救物品管理：抢救车内药物过期，无菌包摆放不规范。药品无标识，简易呼吸气囊无消毒，无登记本和笔。二、基础护理：床单位欠清洁，病人头发未梳理，护士对病人的“八知道”不熟悉，护士未按要求观察巡视病人，术后病人血压低护士不能及时发现，护嘱无内容，护嘱不签名，输液卡不签名。三、消毒隔离：护士在两个病人间的操作未洗手，止血未做到一用一消毒，治疗室地面不清洁。消毒液无开瓶时间。四、病区管理：护理标记不符合要求，床下有便器，床旁桌有杂物，办公室台面、会议室不整洁。输液卡不签名。病历用后不归架，一次性物品无及时下送。五、护理病历：1）体温单：漏填出入量，出入量写错日期，绘图连线涂改。2）医嘱单：处理医嘱与执行医嘱同一时间，医嘱无护士签名。医嘱执行时间提前，输血无双签名。3）护理记录：入院评估填写不全，用特殊药无观察效果（安定、心痛定等），记录中有主观分析的语句“考虑与镇痛泵有关”。描述含糊“杜、非半量”？不知什么意思？B超结果不要求护士记录，只需观察血块排出情况。病历有涂改、字迹潦草。修改格式错误。六、制度执行情况：爱婴区管理不符合要求，后门未上锁，护士回答入室管理制度不清楚；提问安全管理制度回答不全；岗位职责不熟悉；查对制度不落实，医生未开医嘱护士仅凭一纸处方将血提回，医生无开医嘱准备给病人输血，后因病人发体温升高未输入，浪费病人一袋血液。希护士长组织学习查对制度、医嘱执行制度。治疗台上有过期的液体，药物无放在盒内存放，药物过期。产房：一、 急救物品管理：抢救车内吸痰管过期，抢救车无登记，氧气湿化瓶过期。除颤仪无充电，未处于应急状态。二、 消毒隔离：吸引管过期，使用中的消毒剂浓度不符合要求，氧气湿化瓶无消毒日期，氧气湿化瓶过期。护士在两个病员间的操作未洗手，止血带未做到一用一消毒，未做到一床一桌一巾。输液管无毁形。三、护理病历：1）体温单：绘图点线不清楚，漏大便次数，皮试未记录在体温单上，出院时间书写格式不符。2）医嘱单：执行医嘱与医生开医嘱同一时间。儿科： 一、急救物品管理：吸引瓶无消毒时间。二、基础护理：床单位欠整洁，护士未给予饮食护理指导，护士对病人“八知道”不熟悉，输液卡签名不规范，口服药发药不到位。床单位欠整洁，护士未按级别护理要求巡视病人，护嘱单无相关内容，输液卡签名不规范。病人对护士的呼叫不到位。 三、消毒隔离：护士在两个病人间的操作未洗手，注射器加药重复使用，止血带未做到一用一消毒。输液管无毁形。无菌操作不符合要求，吸痰瓶无消毒时间。四、病区管理：护理标记不符合要求，床旁桌有杂物，卫生间有积水，办公室台面、会议室不整洁，治疗结束后未及时清理用物。床旁桌有杂物，放置不规范，阳台堆杂物，病历用后不归架，无及时下送一次性物品。五、护理病历：1）体温单：入院时间写错栏，皮试未记录在体温单上。2）医嘱单：开医嘱与处理医嘱无时间差，签名涂改。3）护理记录：防喂养不当的护理措施未在记录中体现，抢救病人无抢救措施的记录。抄医生的记录（脑灌洗），护理记录应注意观察灌洗后有无不适反应。用特殊用药无观察效果，刀刮字。六、制度执行情况：健康教育制度不落实；医嘱执行不规范；口服药及注射单无签名；护理安全制度回答不全；护士职责不熟悉；基础护理不落实，病区较乱；护理操作流程不符合要求，无菌观念不强；护理专科知识回答不全；护士对病人的呼叫不及时到位。新生儿科：护理记录：新生儿脓疱疮无隔离措施，字迹潦草，修改病历不规范。患儿有口腔炎，医嘱有用药，护理措施无体现。患儿呕吐未观察呕吐物的颜色及性状。患儿吸吮时的喉鸣音，护理措施无体现喂奶后的措施。急诊科：一、消毒隔离：护士在两个病人间的操作未洗手，止血带未做到一用一消毒，医用垃圾与生活垃圾未分类。加药的注射器重复使用。吸氧管无消毒日期，消毒液无开瓶时间。二、急救物品及技术操作管理：吸氧管无消毒日期，护士不能识别异常心电图波形。药物不熟悉，取错药。三、制度执行情况：护理记录不符合要求；输液卡未填写时间，护士职责不熟悉。嘉宾门诊门诊手术室：氧气未处于应急状态；口腔科：护士对职责不熟悉；五官科：护士对消毒隔离制度不熟悉；妇科门诊：用后的生理盐水无开瓶日期；生殖中心：治疗室物品存放不规范，无菌物品与非无菌物品混放，无菌物品积压多，未放在无菌柜内，暴露在非无菌区内，距离地面小于20厘米；有过期的注射器；护士仪表不符合要求，头发过长；岗位职责不熟悉。东门门诊：护士岗位职责不熟悉；护士仪表不符合要求；导医职责不熟悉；导医上班佩戴手饰；无菌柜有尘,无菌物品与非无菌物品混放；操作不洗手,无菌观念差,消毒液未写时间；操作流程不符合要求,输液排水到地面。 质控科 200478