老人的合理用药.doc

老年人的合理用药随着社会进步，科技发展，医疗保健水平提高，人们寿命延长，人口老龄化越来越突出。人口老龄化带来诸多问题，就老年医疗保健问题来讲，老年人随增龄，机体结构功能改变，影响到药物代谢动力学变化，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其功能作用与青壮年迥然不同；老年人往往患有多种疾病，同时需服多种药物，药物不良反应较青壮年增多两三倍；老年人病情复杂，肝、肾、心、肺、脑等重要器官代偿功能显著减退，个体差异增大，一旦出现药物不良反应，会促使病情急转直下，造成严重后果。据美国一项统计指出，占人口11的65岁以上老年人的处方用药占全部处方的25，医药总开支则占全人口的30，说明老年人合理用药不仅是现代老年医学重要组成部分，也是如何做好老年医疗保健工作的重要课题。一、老年人为何容易发生药物不良反应（一）老年人药物代谢动力学特点老年人随增龄，各脏器逐渐衰退，生理功能减退，储备能力下降，导致药物代谢动力学改变，影响到药物在体内吸收、分布、代谢、排泄及对药物的耐受性等。老年人由于胃黏膜逐渐萎缩，胃酸分泌减少，胃肠道吸收表面和吸收细胞减少，胃肠道运动功能改变，胃排空速度变慢，另外胃肠道血流量减少等，这些均影响到药物的解离和溶解，以及药物的吸收。随增龄变化，老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪所占比例相对增加，这就引起药物在体内分布的变化。水溶性药物如扑热息痛、安替比林和乙醇在老年人组织中的分布可能减少，血药浓度较高，脂溶性药物利眠宁、利多卡因在老年人组织内分布增多，且作用持久。肝脏是药物代谢的主要场所，许多药物经肝脏微粒体细胞色素P酶系统氧化、还原或水解。研究资料证明，老年人不仅肝重量减轻，功能性细胞数量减少，肝血流量下降，肝合成蛋白质的能力降低，而且肝脏微粒体细胞色素P酶的生成与活性随增龄而降低。因此，老年人应用主要经肝脏代谢的药物，应减少剂量。大多数药物是经肾脏排泄，而老年人伴随增龄，肾重量、肾单位数减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50左右，80岁老年人肌酐清除率降至正常人13以下，因此老年人经肾脏排泄药物在体内消除缓慢，血浆半衰期延长。（二）老年人药物耐受性和感受性改变老年人对药物耐受性降低，女性比男性更明显。通常单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但多种药物联合使用又不减量时，容易出现药物不良反应。老年人药物疗效和用药安全范围变窄，其最小药效量与中毒量极为接近。老年人随增龄对药物感受性也发生改变，感受性增强时，常规药量也能出现超量反应，如甲状腺素、洋地黄类制剂等；老年人心脏对异丙肾上腺素、心得安等药物的作用多不敏感，这可能与老年人心脏组织纤维化、血流量减少及受体功能降低有关。（三）老年人个体差异大老年人个体差异大是任何年龄组不能比拟的，同龄老年人药物剂量可相差数倍之多。（四）药物的相互作用老年人往往因患多种急慢性疾病，同时使用较多种类的药物，这就可能会产生药物有益的和不良的相互作用，甚至产生严重的不良反应。用药种类越多，不良反应的发生率越高。有资料报告，同时应用15种药物的老年病人，其不良反应发生率为18?郾6，5种以上药物并用者，不良反应发生率增至81?郾4%。文献报道20以上药物并发症与合并应用多种药物而发生的相互作用有关。二、老年人会出现哪些药物不良反应与老年人有关的药物不良反应有以下4种常见类型：（1）过敏型：轻度过敏可出现发热、皮疹、浮肿、嗜酸细胞增多；重度表现为过敏性休克，甚至致死。引起过敏反应有抗生素（尤其是青霉素）、保泰松、消炎痛等。（2）功能型：氯霉素、氟脲嘧啶等可引起造血功能障碍，出现白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血；利福平等可致肝功能障碍；庆大霉素、卡那霉素等可造成肾功能不全。（3）感染型：滥用抗生素或长期并用抗生素和激素可导致二重感染。（4）癌变型：有些药物使用不当可诱发癌肿。如苯丙酸诺龙等同化激素，虽能促使蛋白合成，但长期使用可能诱发肝癌；雌激素可能诱导子宫内膜癌等。三、老年人如何合理用药由于老年人病理生理、药物代谢动力学及老年人个体差异较大等特点，因此应充分了解和掌握老年人用药特点，并遵循以下原则，可减少或避免老年人的药物不良反应，做到用药安全、有效。（一）用药前应明确诊断，对症下药，严格掌握适应证，避免盲目用药。由于老年人常患多种疾病，应根据病情轻重缓急，抓住主要矛盾，权衡利弊，选择疗效肯定的药物，即能缓解症状、纠正病理过程和消除病因的药物。采取少而精的原则，不要同时使用多种药物，尤其要避免使用相同作用和相同副作用的药物。（二）了解老年病人过去用药情况、药物反应或过敏史。用药过程中密切观察药物反应，定期进行血液及肝肾功能等检查。必要时作血药浓度监测，以指导临床用药。（三）根据老年病人年龄、体重、体质、肝肾功能及具体病情，选择用药，用药从最小剂量开始，细心观察，根据病情变化，不断调整，摸索出适合病人个体情况的最佳剂量，做到用药剂量个体化。（四）选择合适的药物剂型，如无必要应尽量口服，减少肌肉或静脉注射，因口服既方便又安全，即使发生不良反应也较轻。老年人吞咽片剂和胶囊有困难，可选用冲剂或口服液等。对于缓释片和控释片应慎用，不能咬碎、嚼碎、掰断。（五）提高老年人的用药顺从性，这是指病人对医嘱执行程度，即是否按医生处方用药，病人用药顺从性好坏，直接影响药物疗效。提高老年人的用药顺从性就是应简化老年病人的治疗程序，应尽量减少用药种类、次数及合并用药，向病人和家属讲清用药目的、用药剂量和方法、注意事项，避免发生误服、过量。（六）掌握好用药最佳时间。近年来提出的“时辰药理学”，就是指某些药物在一天中的某一时间应用疗效最好，不良反应最小。如凌晨4时对洋地黄敏感度约大于平时40倍，胰岛素也是在4时最敏感，此时用药不仅药量小，而且疗效高、不良反应少。（七）不要迷信进口药物和轻信夸大其词的药物广告，杜绝有病乱投医，轻信江湖游医。（八）正确评价和合理应用保健药品。延年益寿是每个人的愿望，但世上并无“长生不老药”，延长人的寿限是受社会、经济、文化、卫生保健等多种因素的影响，并非单靠用药来实现。目前市场上保健药品种类繁多，令人目不暇接。粗分为蜂产品制剂、滋补强壮中药制剂、维生素类制剂、微量元素类制剂等，其质量参差不齐，作用和用途也各异，选择上莫衷一是。实际上绝大部分都是言过其实，甚至并未经过严格实验和鉴定，加之假冒伪劣品充斥，效果无多，价格却不菲。因此，不要过于迷信保健药品的作用，即使使用应在医生指导下，根据老年病人具体情况按需选用，中药类保健药品则应根据中医辨证论治的基础上用药，避免不按医嘱盲目服用和过度服用，以防收不到保健效果，反而招致机体重要功能失调。选择保健药品应有卫生部门的批准文号、产地、厂家、出厂的保质日期，注意其所含成分的含量。总之，对老年人用药应根据其病理生理特点、药物代谢动力学知识，再考虑到老年病人的具体情况，准确、恰当地选用药品、剂量、剂型、用法和疗程，力求使用最熟悉的药品、最少的种类、最合适的剂量，达到最好的疗效，不断提高用药的有效性、安全性，避免药物不良反应和药源性疾病。（江苏省老年医学研究所主任医师）