调查报告医院妇产科手术知情同意书.doc

目录妇产科一般手术知情同意书3妇产科腹腔镜手术知情同意书4宫腔镜检查术知情同意书5宫、腹腔镜手术知情同意书6宫腔镜电切知情同意书7宫腔镜手术知情同意书8宫颈息肉手术知情同意书9宫颈电切手术知情同意书10阴道镜宫颈活检知情同意书11宫颈肌瘤手术知情同意书12宫颈局部缝扎手术知情同意书13宫颈锥切术知情同意书14宫颈癌根治手术同意书15经腹全子宫切除手术同意书16经腹全子宫、双侧附件切除+盆腔、腹主动17经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书18全子宫切除手术知情同意书19阴式子宫切除手术知情同意书20子宫次全切除手术知情同意书21子宫肌瘤剔除手术知情同意书22子宫肌瘤摘除手术知情同意书23输卵管吻合手术知情同意书24输卵管通液术知情同意书25巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书26葡萄胎清空知情同意书27诊断性刮宫知情同意书28腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书29妇产科剖腹探查手术知情同意书30异位妊娠剖腹探查知情同意书31妇产科清创手术知情同意书32宫内节育器取出术知情同意书33清宫术知情同意书34中期引产手术知情同意书35催产素（催、引）产知情同意书36普贝生促宫颈成熟知情同意书37抗HBV高效价免疫球蛋白注射知情同意书38实施HIV母婴阻断措施知情同意书39分娩知情同意书41剖宫产手术知情同意书42产钳/胎头吸引手术知情同意书43妇产科一般手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断_手术名称_手术指征手术可能发生的情况：1. 麻醉意外2. 术中出血，致失血性休克，危及生命。3. 损伤脏器损伤4. 心脑血管意外（可引起猝死）；5. 切口感染、裂开、愈合不良6. 术中依具体情况变更术式7. 术中发现为恶性肿物,扩大手术范围，预后不佳。需放、化疗、二次手术等8. 术后腰背疼、头疼、尿储留；下肢静脉血栓、炎症；肺炎、肺不张9. 术后肠麻痹、肠梗阻10. 术后盆腔炎。11. 术后肝损伤加重患者意见： 患者签字 ： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日妇产科腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1、 出血，严重可发生休克，危及生命，必要时需要输血。 2、 感染，严重可发生败血症，危及生命。3、 切口不愈合、延期愈合 。4、 副损伤：肠管、膀胱、输尿管等，严重可能需要手术修补，甚至遗留终生脏器损伤。5、 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿。6、 麻醉意外。7、 术中气腹形成不良，盆、腹腔粘连，病变复杂腹腔镜不能完成，有中转开腹可能。术中可能依具体情况变更术式。8、 术中、术后心、脑、肺等重要脏器功能衰竭。9、 术后血栓性疾病。10、如术后证实滋养叶细胞疾病或术中冰冻提示肿瘤为恶性，则术后需药物化疗。11、子宫肌瘤剔除有复发可能。12、 肝病病人有肝病加重可能。13、 其它难于预料的危险。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行腹腔镜手术。患者签字 ： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见： 患者授权委托人签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日宫腔镜检查术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。但因宫腔狭小，宫壁血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，在检查过程中可能出现下列情况：1 出血 2 穿孔及其它脏器损伤3 人流综合症4 空气栓塞5 其它术后可能出现以下情况：1 出血2 感染3 其它了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有发生意外的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。希望 患者及家属能理解及接受。主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的宫腔镜检查术过程包括宫腔镜检查术的危险性；3、我要求进行宫腔镜检查术。患者签字 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫、腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1. 出血，严重可发生休克，危及生命，必要时需要输血。2. 感染，严重可发生败血症，危及生命。3. 切口不愈合、延期愈合。4. 副损伤：肠管、膀胱、输尿管等，严重可能需要手术修补，甚至遗留终生脏器损伤。5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿。6. 麻醉意外。7. 术中气腹形成不良，盆、腹腔粘连，病变复杂腹腔镜不能完成，有中转开腹可能。术中可能依具体情况变更术式。8. 术中、术后心、脑、肺等重要脏器功能衰竭。9. 术后血栓性疾病。10. 如术后证实滋养叶细胞疾病或术中冰冻提示肿瘤为恶性，则术后需药物化疗。11. 子宫肌瘤剔除有复发可能。12. TURP综合症。13. 肝病病人有肝病加重可能。14. 空气栓塞。15. 其它难于预料的危险。主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行腹腔镜手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期： 年 月 日宫腔镜电切知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症五、 麻醉方法六、 术中、术后并发症1、 出血。 2、 感染。3、 穿孔及其他脏器损伤。4、 麻醉意外。5、 TURP综合症。6、 空气栓塞7、 子宫肌瘤有复发可能。8、 肝病病人有肝病加重可能。9、 术中若出血多，采取措施不能控制，必要时中转开腹。 10、 术后可能效果不佳，有二次手术的可能。主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行宫腔镜手术。患者签字 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1、 出血。 2、 感染。3、 穿孔及其他脏器损伤。4、 麻醉意外。5、 TURP综合症。6、 空气栓塞7、 子宫肌瘤有复发可能。8、 肝病病人有肝病加重可能。9、 术中若出血多，采取措施不能控制，必要时中转开腹。 10、其它：主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行腹腔镜手术。签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈息肉手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据： 三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症： 五、 麻醉方法： 六、 术中、术后并发症：1、 术中术后出血。 2、 继发感染，或感染扩散。3、 肌瘤有复发的可能。4、 肝病有加重可能。5、宫腔内膜可能存在病变，需要进一步诊刮。6、其他意外情况：医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈电切手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：术中术后并发症：1. 出血。2. 感染。3. 损伤宫颈、阴道。4. 病灶复发、须二次手术。5. 创面愈合不佳，淋漓出血。6. 远期宫颈狭窄、粘连，自然流产等。7. 其他。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。医师签字： 签字日期： 年 月 日 患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性；3、我要求进行宫颈电切术。患者签字：签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 字日期 年 月 日阴道镜宫颈活检知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：可能发生的危险：1. 出血。2. 感染。3. 没有发现病变，必要时再次手术取活检。4. 其他，如心脑血管意外，心脑综合征等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。医师签字：签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性；3、我要求进行宫颈活检术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈肌瘤手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择：四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1、 术中术后出血。 2、 继发感染，或感染扩散。3、 肌瘤有复发的可能。4、 肝病有加重可能。5、 宫腔内膜可能存在病变，需要进一步诊刮。6、 其他意外情况：主治医签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫肌瘤摘除术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈局部缝扎手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：术中术后并发症：1. 出血不止，转开腹手术甚至子宫切除。2. 感染，扩散。3. 局部愈合不良，再次出血。4. 损伤宫颈及产道和周围组织如：膀胱、直肠等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容。2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我同意进行手术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈锥切术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断:术中术后并发症:1. 麻醉意外。2. 出血。3. 感染。4. 复发、二次手术。5. 宫颈狭窄(痛经、宫腔积血、闭经)瘢痕形成。术后如妊娠，需剖宫产。6. 术后基础疾病加重。7. 其他不可预料情况。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望 患者及家属能理解及接受。 医师签字： 签字日期： 年 月 日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容 ；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我要求进行宫颈锥切术。患者签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日宫颈癌根治手术同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1. 麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2. 术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3. 周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难。4. 术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5. 术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6. 术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，或腹盆腔广泛转移，可能姑息手术。7. 术后仍需放、化疗，预后可能不佳。8. 肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。9. 术中依具体情况更改术式10. 其它不可意料的意外。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日经腹全子宫切除手术同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断： 二、 诊断依据： 三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症： 五、 麻醉方法： 六、 术中、术后并发症：1. 麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2. 术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3. 易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、终生不能拔出尿管。4. 术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5. 术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6. 术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。7. 肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。8. 术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。9. 术中依具体情况更改术式。10. 其它不可意料的意外。科主任签字： 医师签字： 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行全子宫切除手术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日经腹全子宫、双侧附件切除+盆腔、腹主动脉淋巴结清扫术手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1. 麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2. 术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3. 易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。4. 术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5. 术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6. 术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。术后淋巴囊肿、水肿可能，甚至影响下肢功能。7. 肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。8. 术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。9. 术中依具体情况更改术式10. 其它不可意料的意外。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1. 麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2. 术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3. 易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。4. 术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5. 术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6. 术中，术后病理升级，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。术后淋巴囊肿、水肿可能，甚至影响下肢功能。7. 肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。8. 术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。9. 术中依具体情况更改术式10. 其它不可意料的意外。科主任签字 医师签字 签字日期 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。签字： 签字日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日全子宫切除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1.麻醉意外。2.术中出血，致失血性休克，危及生命，必要时输血、抢救。3.损伤周围组织器官。 4.感染、伤口延迟愈合。阴道断端出血。5.术中依具体情况更改术式。6.术中根据情况决定卵巢是否保留。术后患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8.下肢静脉血栓。9.术后电解质紊乱，需对症治疗。10.其他：如肝功损伤加重、排尿异常。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，同意行手术治疗。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日阴式子宫切除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择：四、 手术适应症：五、 麻醉方法：六、 术中、术后并发症：1.麻醉意外，高血压病，心，脑血管意外。2.术中出血，致失血性休克，必要时输血，危及生命。3.损伤周围组织器官，如输尿管，膀胱，肠管等 。 4.术中依具体情况更改术式，如阴式手术困难，可能改开腹。5.伤口感染、延迟愈合，泌尿系感染等。6.术后病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，预后不佳。术后部分患者需术后放、化疗。7. 肝功损伤加重。8. 术后肠粘连，肠梗阻。9. 血栓性疾病，肺栓塞，危及生命。10. 输血输液反应。11. 其它。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行阴式子宫切除。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日子宫次全切除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：二、 诊断依据：三、 拟行手术及手术方式选择： 四、 手术适应症五、 麻醉方法六、 术中、术后并发症1. 麻醉意外。2. 术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3. 损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4. 围手术期感染、伤口延迟愈合，宫颈断端出血。5. 术中依具体情况更改术式。6. 术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7. 术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8. 术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9. 手术后宫颈残端病变复发、残留宫颈发生宫颈癌变。10. 其他意外情况。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫次全切除手术。签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日子宫肌瘤剔除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号一、 术前诊断：多发子宫肌瘤 慢乙肝 慢性宫颈炎二、 诊断依据：据妇科检查 盆腔彩超提示三、 拟行手术及手术方式选择：子宫肌瘤剔出术 四、 手术适应症：多发子宫肌瘤较大 发展较快五、 麻醉方法：连硬外六、 术中、术后并发症1. 麻醉意外。2. 术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3. 损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4. 围手术期感染、伤口延迟愈合，感染扩散、败血症甚至危及生命。5. 术中依具体情况更改术式。6. 术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7. 术后发生盆腔粘连，肠梗阻等，远期可能影响受孕或发生宫外孕。8. 术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9. 手术后子宫肌瘤复发，宫颈发生宫颈癌变。10. 肌瘤剔除后，子宫瘢痕影响今后生育，可能孕期发生子宫破裂。11. 其他不可预料的意外情况。科主任签字 医师签字 签字日期： 年 月 日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫肌瘤剔除手术。签字 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日子宫肌瘤摘除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：手术指征：拟施手术：并发症：1.术中出血，致失血性休克，必要时输血 2.损伤周围组织 3.感染，免疫缺陷导致感染扩散、败血症甚至危及生命 4.术中依具体情况更改术式，有可能宫腔镜或开腹手术 5.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术。术后部分患者需术后放、化疗 6.其他：如肝功损伤加重患者意见：患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签字：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日输卵管吻合手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号目前诊断：拟行手术名称：风险告知：1 麻醉意外2 心脑血管意外3 围手术期感染4 围手术期出血、出血性休克5 输血、输血合并症6 术中损伤周围脏器，如肠管，膀胱、输尿管等7 术后肠管粘连， 肠梗阻8 术后伤口愈合不良 延迟愈合9 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞10 宫外孕11 手术失败不孕12 月经失调，卵巢功能衰竭13 输卵管与周围脏器粘连不易分离，可能造成损伤，不能复通14 手术后肝脏进一步损伤，或以后妊娠造成肝脏进一步损伤，母婴垂直传播15 术中发现卵巢 子宫等脏器有病变给予切除以上并发症严重时可危及生命，如要求手术及必要时输血请签字：手术操作申请及授权委托声明经医生详细告知我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经认真考虑我志愿选择此项手术治疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京地坛医院为我施行此次手术。患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期 年 月 日医师签字： 签字日期： 年 月 日输卵管通液术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号手术原因：术中术后可能出现以下不良反应及并发症：1. 出血2. 炎症扩散3. 损伤：子宫穿孔、输卵管破裂4. 术中、术后腹痛患者意见： 患者签字： 签字日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字 与患者关系 签字日期