自然临产阴道分娩临床路径表单.doc

二、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5天日期住院第1天住院第1-2天（分娩日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 胎心监测 观察产程进展 医师查房，观察产程，必要时处理 产程中胎心监测 接产 羊水污染-°或分娩时存在宫腔内操作者，应给予预防感染 产后观察 完成日常病程记录、上级医师查房记录和分娩记录 新生儿查体重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 二级护理 普食临时医嘱: 血常规、凝血功能（距最后一次检查超过1个月者）、尿常规 血型ABO+Rh、感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图（34周后未做者）、B超（距最后一次检查大于7天）、肝肾功能、电解质（必要时） 胎心监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫复旧药物（必要时） 抗生素预防感染（必要时） 新生儿常规护理临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时） 新生儿肌注vitK1 新生儿疫苗接种并签署相关医疗文书主要护理工作 会阴部清洁 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士签名医师签名时间住院第2-4天（产后1-3日）住院第5天（出院日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 二级护理 普食 注意宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫复旧药物（必要时） 抗生素预防感染（必要时）新生儿常规护理临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名