自然临产阴道分娩临床路径表单.doc

自然临产阴道分娩临床路径（2009年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）诊断依据。根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄37周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日2-4天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复1-3天。1.复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时） 胎心监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时） 抗生素（必要时）临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士签名医师签名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4天子宫平滑肌瘤临床路径（2009版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：月经紊乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤妊娠10周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为11 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3 天，必须的检查项目。1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部X光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）；10.阴道清洁度检查；11.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次抗菌药物；4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2-4天。1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉， 必要时全麻；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复7天。1.必须复查的项目：血常规、尿常规； 2.术后用药；3.预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3.切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道冲洗临时医嘱:妇科检查TCT检查静脉采血 血常规+血型尿常规 便常规凝血功能 生化检查感染性疾病筛查心电图胸部X光片超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术术晨禁食水术区备皮 静脉取血交叉备血 抗菌药物皮试生理盐水10ml，皮试用肠道准备留置尿管（术晨）阴道擦洗（术晨）碘伏100ml，阴道擦洗用术前用药主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和麻醉方式术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重点医嘱长期医嘱：按子宫全切除术后护理级护理 禁食水尿道口护理留置尿管如留置引流管，接袋计量记录24小时出入量生命体征监测，必要时心电监护临时医嘱:抗菌药物治疗补液止血药物（必要时）长期医嘱:级护理流食留置尿管接无菌引流袋碘伏会阴擦洗抗菌药物治疗补液临时医嘱:血、尿常规检查（术后1-3天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物（必要时）长期医嘱:级护理半流食抗菌药物治疗必要时补液临时医嘱:切口中换药主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第5-7日（术后第3日）住院第9-11日（术后7日）主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱:-级护理普食必要时会阴擦洗必要时抗菌药物治疗临时医嘱： 通知出院主要护理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。（三）治疗方案的选择及依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1. 一般治疗2. 再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间3小时的患者； 无条件行急诊PCI；PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。（四）标准住院日为：10-14 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。1. 心电、血压监护；2. 血常规+血型；3. 凝血功能；4. 心肌损伤标记物；5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查：1. 血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 血气分析；4床旁胸部X光片；5. 床旁心脏超声。（七）选择用药。1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPb / a受体拮抗剂；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物；5血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。（八）介入治疗时间。AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式：局部麻醉；2手术内置物：冠状动脉内支架；3术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPb / a受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； 术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。（九）术后住院恢复 7 -14 天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 生命体征平稳；2. 血液动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心功能稳定；5. 心肌缺血症状得到有效控制。（十一）有无变异及原因分析。1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2. 等待二次择期PCI；3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院；4. 等待择期CABG；5. 患者拒绝出院。注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，标准住院日10-20天 实际住院日： 天时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（1130分钟）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗 急请内科医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱 描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 实验室检查（溶栓前必查项目） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）主要护理工作 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（3190分钟）住院第1-2天主要诊疗工作 做好患者“急诊室CCU”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 溶栓治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 预防感染（必要时） 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估重点医嘱 急性心肌梗死护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护（持续心电、血压等监测） 吸氧 准备溶栓治疗中的救治 实施溶栓治疗长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理 卧床、吸氧 记录24小时出入量 流食或半流食 保持大便通畅 镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 心肌酶动态监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 低分子肝素钙2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：病危通知 心电图血、尿、便常规，凝血功能，生化检查感染性疾病筛查主要护理工作 急性心肌梗死护理常规 特级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救和记录 做好转运回CCU的准备 急性心肌梗死护理常规 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天住院第5-6天主要诊疗工作 继续重症监护 急性心梗预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理或级护理 卧床或床旁活动 流食或半流食 保持大便通畅 吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理 床上或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 保持大便通畅 间断吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： 心电图主要护理工作 配合急救和治疗 生活与心理护理 配合医疗工作 生活与心理护理 根据患者病情指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者转出CCU至普通病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。时间住院第7-10天住院第10-12天住院第13-20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：心功能、监护强度和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 急性心肌梗死“常规治疗” 完成上级医师查房记录 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 梗死面积和心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院： 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如患者不能出院： 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理 床旁活动 低盐低脂普食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： 心电图 必要时心脏超声、胸部X光片长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： 心电图、长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 出院准备及出院指导 协助患者办理出院手续 出院指导 级预防教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名脑出血临床路径（2009年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要要诊疗工作 询问病史与体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转外科或转院 记录会诊意见 科主任查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转外科或转院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择：头颅MRI，骨髓穿刺、血型（如手术） 根据病情下达病危通知 神经外科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第14-21天（出院日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属择日出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 择日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名腹股沟疝临床路径（2009年版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可