脑出血临床诊疗指南急诊（最新）.doc

脑出血概述脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10%-30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。临床表现1.多见于50岁以上的高血压患者。2.多在活动或情绪激动时急性起病，一般在数分钟至数小时达高峰。3.发病突然，出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。4.不同部位脑出血的特点基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表现为三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍，也可以穿破脑组织进入脑室系统，出现血性脑脊液。1）壳核出血：出现三偏体征，可出现双眼凝视病灶侧，主侧半球可有失语。2）丘脑出血：上下肢瘫痪较均等，身感觉障碍突出，意识障碍多见且较重，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。脑叶出血1）额叶出血：表现为头痛、呕吐、癫痫发作、对侧偏瘫及精神障碍、优势半球出血可出现运动性失语。2）顶叶出血：偏身感觉障碍重于偏瘫，象限盲，优势半球出血可出现混合性失语。3）颞叶出血：出现对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，象限盲，颞叶癫痫，优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语。4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪。桥脑出血：大量出血患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、双侧针尖样瞳孔、四肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时内死亡；小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍。小脑出血：突发眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。 原发性脑室出血：小量出血出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全康复，预后好。大量出血起病急剧，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫痪或去大脑强直，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。5.首选CT检查，可显示血肿的部位、大小、是否中线移位、有无破入脑室，以便决定治疗方针。6.MRI 可准确显示血肿演变过程。7.脑血管造影 可显示动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病等异常血管。8.腰穿检查 脑脊液呈洗肉水样颜色，并可发现颅内压增高。但需注意脑疝风险。诊断要点1.50岁以上患者，既往有高血压病史。2.活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，伴严重头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。3.CT检查可确诊。治疗方案及原则1.内科治疗一般治疗：卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、鼻饲、预防感染及对症治疗。 降低颅内压：同脑血栓形成。调控血压：急性期不急于降血压，当 BP200/110mmHg可温和降压，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压过低者应升压治疗。急性期后可常规用药控制血压。 止血药物：一般不用，有凝血功能障碍者可应用。亚低温治疗：常规给予冰帽降温。2.手术治疗 根据出血量及出血部位决定治疗方案。基底节出血：壳核出血30ml，丘脑出血15ml，可选择小骨窗开颅血肿清除术或微创穿刺血肿清除术。小脑出血：小脑半球出血10ml或蚓部6ml，宜手术治疗。脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜内科治疗。脑室出血：重症脑室出血宜脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。处置1.监测和维持生命体征，吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸道通畅。有条件者转入卒中单元或病房或重症监护室。2.有手术适应证者请神经外科会诊是否手术。脑出血的诊治预案及流程(模板)【概述】脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10%30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。【诊断要点】150岁以上患者，既往有高血压病史。2活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，伴有严重头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。3CT检查可确诊。【治疗要点】内科治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症。（1）一般处理：绝对卧床，如烦躁不安可用地西泮类药物；保持呼吸道通畅；保留导尿；有意识障碍应激性溃疡伴出血的患者应预防性给予抑酸药；保持水电解质平衡和营养支持；调整血糖维持在69mmol/L。 （2）防止血肿扩大：脑出血的3个预后指标：血肿体积、脑室出血及意识障碍。（3）脱水降颅压，减轻脑水肿。20%甘露醇125250ml/次，静脉点滴，68h一次，对心肾功能不全患者可改用呋塞米2040mg静脉注射，68h一次，可酌情同时应用甘油果糖250500 ml/次,静脉点滴，12次/天。（4）调整血压：血压180/105mmHg不予降压；血压<180200/100-110mmHg，密切监测血压，血压200/110mmHg时应降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。（5）常用止血药6-氨基已酸、立止血等对高血压动脉硬化出血的作用不大。肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。（6）亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法。（7）并发症的防治：感染：早期不建议使用抗生素，意识障碍合并肺炎和尿路感染，可给予预防性应用。应激性溃疡：可引起消化道出血，常规预防性给予抑酸药奥美拉唑等。有癫痫频发者给予地西泮静注。中枢性高热大多采用物理降温，解热镇痛药无效。下肢静脉血栓形成或肺栓塞：一旦发生应给予低分子肝素4000U皮下注射，每日2次。外科治疗：当脑出血病情危重致颅内压过高、内科保守治疗效果不佳时，应及时外科手术治疗。参考文献： 1.李春盛主编.临床诊疗指南·急诊医学分册.第一版.北京：人民卫生出版社，20092.李春盛主编.急诊医学. 第一版.北京：高等教育出版社，20113.何庆主编.危重急症抢救流程解析及规范. 第一版.北京：人民卫生出版社，2007