孕产妇死亡报告评审制度（标准好版）.doc

孕产妇死亡报告评审制度一、孕产妇死亡报告评审组织1、成立孕产妇死亡报告调查小组，负责孕产妇死亡报告和病例调查工作。2、专人负责孕产妇死亡报告工作，并协助上级进行调查。二、孕产妇死亡报告评审对象凡本院内的孕产妇，从妊娠开始到产后42天死亡者，不论计划内外，均属孕产妇死亡报告评审对象。不包括意外原因造成的死亡（如车祸、中毒等）。三、孕产妇死亡上报评审程序由各科室报医务科报市妇幼保健院四、孕产妇死亡报告时间1、各科室发生孕产妇死亡应在5天内先电话将死亡情况报医务科，由医务科汇总后月报妇保院。2、乡卫生院每季度5日前上报孕产妇基本情况统计表。五、孕产妇死亡报告内容1、孕产妇死亡报告卡2、孕产妇基本情况统计表3、孕产妇死亡评审记录六、孕产妇死亡评审程序及时间1、科室上报死亡情况的同时，及时组织有关医务人员进行分析、讨论。2、医务科接到孕产妇死亡报告后应在1个月内完成孕产妇死亡病例调查、讨论，病历和调查小结要求真实、详细（可附另页），认真填写表1孕产妇死亡报告卡并及时报市评审委员会。七、评审结果分类第一类：可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。第二类：创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。第三类：不可避免死亡。当前医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。八、评审孕产妇死亡因素分类按照三个环节、四个方面，将评审死因分类填表。1、三个环节（1）个人、家庭和居民团体，即非正式保健系统。（2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。2、四个方面（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。（2）态度方面的问题：缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。（3）资源方面的问题：资源不足或使用不当，地理、自然条件方面的限制等。（4）管理方面的问题：医疗保健机构内的某些制度不完善，各相关科室配合不协调、管理紊乱等问题。九、质量控制1、质量控制内容（1）活产数；（2）孕产妇死亡数；（3）活产漏报率；（4）孕产妇死亡漏报率；（5）孕产妇死亡报告卡填写质量；（6）孕产妇死亡病历的真实程度。2、质量控制标准：（1）活产漏报率15%；（2）孕产妇死亡漏报率5%；（3）孕产妇死亡报告卡填写完整率100%；（4）孕产妇死亡病历填写真实率100%。3、质量控制管理办法：医务科负责孕产妇死亡报告评审制度的质量控制。每年要对活产数、孕产妇死亡数等进行补漏调查。十、汇总分析市评审委员会要定期组织进行孕产妇死亡评审汇总分析，针对死因制定有效的干预措施，同时为卫生行政部门提供分析报告。围生儿死亡评审1、由产科、新生儿科、围生病理、流行病学、助产学等专家组成审定小组，对所有围生儿死亡病例逐个进行讨论。2、经过审定将所有的围生儿死亡分为：不可避免；现有情况下可能避免；理想条件下可能避免三类，并分析可避免因素在围生期的哪一阶段(妊娠期、临产期或新生儿期)，提出对策，其目的是进一步降低围生儿死亡率、伤残率。3、围生儿死亡评审的标准可能避免：凡违反医疗技术操作常规，有明显处理不当，造成的死亡。创造条件可能避免：限于当时医疗设备及技术水平，如经努力可能避免死亡。不可避免：根据目前医疗设备及技术水平，是无法避免的死亡。出生缺陷监测登记报告管理制度一、目的加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性，保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整。二、登记报告内容在院分娩的0-1岁婴儿以及中期引产胎儿的出生缺陷情况。三、登记报告机构全市承担助产技术服务、中期引产技术服务、设有儿科（包括新生儿科）的医疗保健机构。四、登记报告管理（一）登记管理1、各有关医疗保健机构妇产科（包括计划生育科）应填写产房分娩登记（剖宫产手术登记）、中期引产登记、新生儿转科或转院登记；对诊断的中期引产胎儿及围产儿的出生缺陷（包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷）填写“出生缺陷儿登记卡（产科专用）”（见附件1）。2、各有关医疗保健机构儿科（包括新生儿科）应填写新生儿入院或出院登记、儿科门诊登记、儿科门诊手术登记、北京市出生缺陷登记本（儿科专用）；对本院产科转诊至本院儿科（包括新生儿科）的围产儿，在儿科诊断为出生缺陷后（包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷）应由儿科填写出生缺陷情况反馈单（见附件2），将出生缺陷诊断相关信息即时反馈给产科，以便产科及时填写“出生缺陷儿登记卡（产科专用）”；对在京分娩的外院转入的围产儿，如诊断为出生缺陷（包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷）时填写“出生缺陷儿登记卡（儿科专用）”（见附件3）；对在京分娩的生后8天至1岁的婴儿，如诊断为出生缺陷（主要包括先天性心脏病、染色体畸形、消化道畸形、先天性代谢性疾病、地中海贫血、需要外科治疗的血管瘤和淋巴瘤等非体表可见的出生缺陷）时应填写“出生缺陷儿登记卡（儿科专用）”。3、临床医师应对诊断的出生缺陷儿的出生缺陷情况在病案中进行具体描述，并按照体表出生缺陷拍摄部位要求（见附件4）进行拍摄。4、产妇或婴儿出院时，必须将引产胎儿或婴儿的出生缺陷进行诊断，并按照医政部门的相关规定以ICD10编码录机，以便进行检索和查询。5、各有关医疗保健机构遗传室、超声室、检验科、病理科等辅助科室应做好产前筛查与产前诊断相关登记及病理尸解登记。（二）报告管理1、各有关医疗保健机构需指定专人在每季度初收集本机构上季度填报的出生缺陷儿登记卡（包括产科专用和儿科专用）及出生缺陷儿照片，并于每年的1、4、7、10月10号以前将上述报表及卡片报区县妇幼保健院（所）。2、各区县妇幼保健院（所）收到报表及卡片后，应对上述报表的完整性、正确性进行审核，如发现有缺、漏项或存在逻辑错误、缺陷诊断不明确等情况，应及时与填表医院进行核对。3、各区县妇幼保健院（所）在对报表及卡片进行核对的基础上，于每年的1、4、7、10月的25日前报送北京妇幼保健院，并于第二个月25日前将电子表卡上报北京妇幼保健院。五、质量控制管理（一）监测数据核对各有关医疗保健机构应设专人对出生缺陷监测工作进行管理。各出生缺陷监测医院负责出生缺陷监测管理的人员每月或每季度对分娩登记中的围产儿数及一般情况与北京市医院产科工作质量季报表进行核对；对分娩登记、中期引产登记本中的出生缺陷发生情况与产科专用的“出生缺陷儿登记卡”进行核对；对新生儿转科或转院登记、儿科（包括新生儿科）出入院（室）登记本、儿科门诊登记、儿科门诊手术登记、北京市出生缺陷登记本（儿科专用）中的出生缺陷诊断情况和出生缺陷情况反馈单存根、“出生缺陷儿登记卡（产科专用）”进行核对；对儿科（包括新生儿科）出入院（室）登记本、儿科门诊登记、儿科门诊手术登记中的出生缺陷诊断情况与儿科专用的“出生缺陷儿登记卡”进行核对。核对内容包括活产数、围产儿数、出生缺陷诊断例数、出生缺陷诊断类型和出生缺陷报告卡中其他项目的完整性、准确性和一致性。区县妇幼保健机构每月或每季度负责将本辖区内各有关医疗保健机构上报的出生缺陷儿登记卡进行核对、检查，对因转诊而重复报告的出生缺陷儿登记卡进行汇总整理，出生缺陷类型以最后诊断为准。（二）监测数据质量控制检查1、数量：各有关医疗保健机构，每年应对本机构该统计年度监测数据质量进行自查；区县妇幼保健机构，每年应对本辖区内50%以上监测医院进行至少一次的监测数据质量控制检查，每年必须对辖区内国家级监测点进行质量控制检查；市级妇幼保健机构每年对全市10%的出生缺陷监测医院进行监测数据质量控制检查。2、内容：（1）核对上报的围产儿数（包括死胎、死产、早期新生儿死亡数、活产数、围产儿性别、胎数等）及围产期出生缺陷发生情况相关数据的完整性、准确性和一致性；（2）核对上报的中期引产总数及中期引产出生缺陷发生情况相关数据的完整性、准确性和一致性；（3）核对上报的8天-1岁婴儿（限于在京分娩的婴儿）出生缺陷发生情况相关数据完整性、准确性和一致性。3、环节：核查产房分娩登记册（包括剖宫产分娩登记）、新生儿转科或转院登记、中期引产登记、围产儿死亡登记与讨论记录、病理科尸检诊断登记、儿科门诊登记、儿科门诊手术登记、儿科出生缺陷登记、出生缺陷情况反馈单存根、病案室病案计算机录入记录，以及其他与出生缺陷监测相关的登记记录，发现出生缺陷儿线索，与上报的出生缺陷卡核对，以查找出生缺陷漏报。查阅一定数量的出生缺陷病案（包括中期引产、围产儿及8天-1岁的婴儿出生缺陷病案），全年围产儿及8天-1岁婴儿死亡原因不明的病案，明确出生缺陷诊断。4、上报：各级单位完成出生缺陷监测数据质量控制后，应填报北京市生命监测质量调查表（出生缺陷）（见附件5），并撰写出生缺陷监测数据质量控制总结。各医疗保健机构应于每年10月15号前将报表及总结报送区县妇幼保健院（所），各区县妇幼保健院（所）应于每年10月31日前将报表及总结报送北京妇幼保健院。六、出生缺陷监测资料档案管理及保存（一）各有关医疗保健机构应由专人负责出生缺陷监测资料管理工作、资料应按照年限分类归档保管。（二）各区县妇幼保健院出生缺陷监测资料保存期限为20年，其他有关医疗保健机构出生缺陷监测资料保存期限为5年。（三）出生缺陷监测资料管理应遵从保密原则，不得向外界和非相关人员透露任何患者信息。（四）管理人员要保持档案资料整洁，防止发生霉烂、虫蛀、潮湿、火灾，确保档案资料的安全。（五）按上级主管部门要求随时上报并接受检查。XX市孕产妇死亡报告制度为及时掌握我市孕产妇死亡情况，为政府提供制定孕产妇死亡干预措施，根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例及广西母婴保健管理办法等有关法律法规，结合我市实际情况，特制定本制度。一、XX市卫生局负责本制度的组织实施和监督管理。二、XX市妇幼保健院在卫生行政部门的领导下负责实施辖区内孕产妇死亡监测工作。主要是收集、统计、审核、分析和报告孕产妇死亡情况。并组织对负责孕产妇死亡监测工作的人员进行业务培训。三、设产科的医疗保健单位负责对本院发生的孕产妇死亡病例报告，提供病例资料和协助调查。四、建立孕产妇死亡调查报告制度(一)医疗保健机构内发生孕产妇死亡的，医疗保健机构必须在24小时内将死亡孕产妇情况电话上报市卫生局和市妇幼保健院，3日内组织院内孕产妇死亡病案讨论，并将死亡病案讨论报告、孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查报告附卷7天内报XX市妇幼保健院，15天内由XX市妇幼保健院上报贵港市妇幼保健院。(二)市妇幼保健院组织专业人员对孕产妇死亡情况进行调查核实后将孕产妇死亡报告卡及孕产妇死亡调查报告附卷于死亡后15天内上交至贵港市级妇幼保健院。（三）对在医疗机构外死亡的孕产妇，乡镇卫生院应协助市妇幼保健院对孕产妇死亡情况进行了入户调查；各医疗保健机构应严格按报告管理规定的要求，配合XX市卫生局及市妇幼保健院人员开展孕产妇死亡调查，按时上报相关调查资料，及时进行分析。五、XX市卫生局负责组织孕产妇进行死亡评审。XX市妇幼保健院负责辖区内孕产妇死亡上报的原始资料档案保存。XX市5岁以下儿童死亡监测报告制度一、按自然年分行政村建立儿童花名册。二、监测单位填写04岁儿童死亡监测表和儿童死亡报告卡，于每月30日前上报上一个月的活产数及5岁儿童死亡数至XX市妇幼保健院。三、XX市妇幼保健院每季度经审核、汇总后填报04岁儿童死亡监测表（一）及儿童死亡报告卡，于每季度第一个月（1、4、7、10）的2日前报贵港市妇幼保健院。四、每年10月10日前XX市卫生局组织一次5岁以下儿童死亡质量控制调查，核实乡级上报的资料，查漏补漏，完成本级质量控制，并负责组织专家讨论儿童死亡原因，提出对策。XX市妇幼保健院负责5岁以下儿童死亡质量控制情况的汇总、分析，于10月15日前上报本统计年度04岁儿童死亡监测表、儿童死亡报告卡、儿童生命监测质量调查表、监测工作总结至贵港市妇幼保健院。XX市出生缺陷报告制度一、XX市“三网”监测办公室制定出生缺陷监测实施方案，开展质量控制和资料统计分析，定期向卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告等。二、有接产的医疗机构为出生缺陷报告责任单位，负责出生缺陷儿登记卡的收集和上报工作的上报并进行资料分析、质量控制和上报工作。三、根据本市出生缺陷管理工作方案，指定专人负责收集医院内出生的从怀孕开始至产后7天的畸形胎儿的有关资料，一旦发现并确诊的出生缺陷儿，应及时将有关信息收集并填报出生缺陷登记卡。四、依据监测医院产科分娩登记记录统计每月分娩的围产儿数，并统计出生缺陷儿数（包括治疗性引产发现的出生缺陷病例）、围产儿死亡数、多胎数。并填写围产儿数月报表。每月将核查后的围产儿数月报表、出生缺陷登记卡于每月30日上报至XX市妇幼保健院。五、XX妇幼经审核后汇总于次月2号前上报全市上一个月的围产儿数月报表、出生缺陷儿登记卡、围产儿死亡登记卡及出生缺陷辅助诊断资料至贵港妇幼监测办。市妇幼保健院每年10月30日前上交出生缺陷监测质量调查表到贵港市妇幼保健院。