孕产妇猝死的诊治研究进展【精品分享】.doc

孕产妇猝死的诊治研究进展孕产妇猝死越来越多地受到重视。孕产妇猝死约占孕产妇诊断死亡的5%。引起孕产妇猝死的原因很多。目前大量研究认为，孕妇猝死的主要原因为妊娠合并心脏疾病，羊水栓塞，妊娠高血压，休克，水、电解质紊乱等。孕产妇一旦发生猝死，要求立即进行心肺复苏。对孕产妇猝死的原因及相应处理方法的探讨，己逐渐被重视，成为目前研究的热点。1猝死的定义猝死是指个体突然发生的非暴力性意外死亡，个体既往身体健康或虽然患病，但病情基本稳定或好转，却突然发生意料不到的循环、呼吸停止，意识丧失,在很短时间内死亡1。猝死属于病理性死亡。对猝死的主要诊断依据是个体意外、突然，非人为因素造成的自然发病导致的死亡。对猝死死亡时限的界定，目前尚不统一，分别为lh，6h或24h不等。最初规定的猝死时限为6h，后来国际心脏病协会与美国心脏病协会联合商定，确定24h内死亡为猝死的时限1。2引起孕产妇猝死的主要原因及相关病理生理因素妊娠期猝死以原有疾病的突然恶化为主，多见有妊娠合并症和妊娠并发症的病情突变如妊娠高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合症、DIC或心脏病合并妊娠等；分娩期以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血；产褥期以原有疾病在产褥期加重，如肺栓塞、电解质紊乱、产褥感染等。WHO规定孕产妇死亡的医学原因分为直接产科原因和间接产科原因。直接产科原因死亡是妊娠、分娩或产后产科并发症导致的死亡，约占80%;间接产科原因死亡是死于妊娠前存在的疾病或由于妊娠的生理变化加重原有疾病导致的死亡，例如疟疾、贫血、艾滋病、心血管疾病等2。我国孕产妇主要死因为产科出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、产褥感染、心脏病、肝病等。孕产妇猝死原因依次为:产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病3。孕产妇猝死的直接产科原因：产科出血:产科出血是我国孕产妇死亡最主要的原因3，产科出血多见于异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等。各种原因所致产科出血短期内出现严重低血容量休克得不到及时纠正而猝死。其最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变.1) 异位妊娠破裂出血:是孕产妇早期出血的主要原因，占孕产妇死亡原因的9%。当输卵管妊娠破裂发生在间质部，由于该处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，患者常在短期内出现低血容量休克，救治不及时致猝死。在我国，异位妊娠所导致的死亡多与漏诊、误诊有关4。为避免上述事件的发生,临床医生对育龄期女性应详细询问月经史,必要时行hCG及B超检查，出现下腹隐痛伴失血性休克早期症状时,应行阴道后穹隆穿刺。异位妊娠破裂后，应及时采取正确的手术治疗方案。2) 前置胎盘和胎盘早剥:此为妊娠晚期出血的主要原因。在美国，平均每200例妊娠中就有1例发生前置胎盘，占孕产妇死亡原因的1%;每75225例妊娠中就有1例发生胎盘早剥，占孕产妇死亡原因的5%5。发生前置胎盘的孕产妇，产后由于胎盘附着的子宫下段肌组织菲薄，不能有效收缩压迫血窦，另外子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛易穿透蜕膜侵入肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全导致产后大出血。临床上对妊娠晚期无痛性、无诱因反复阴道流血者，应及时行B超检查，避免漏诊。产前明确前置胎盘并有终止妊娠指征者，应及时终止妊娠，必要时行剖宫产，剖宫后可疑为植入性胎盘时，做好抢救出血、休克准备后，再仔细检查明确诊断，胎盘部分植入者应切除部分子宫组织，胎盘大部分植入者应行子宫次全或全切术。因前置胎盘大出血死亡者尸检时可见胎膜破口距胎盘边缘距离小于7 cm。发生胎盘早剥的孕产妇，子宫肌层由于血液浸润,导致子宫收缩力减弱，甚至子宫卒中。另外胎盘早剥常引起凝血功能障碍，导致出血难以控制。一经确诊，应及时终止妊娠，必要时行剖宫产。对难以控制的大出血，应行子宫次全切除术。因胎盘早剥出血致死的孕产妇，尸检时胎盘母体面可见凝血块及压迹，有时甚至可见子宫卒中5。3) 子宫破裂:子宫破裂可引起大出血，孕妇快速处于失血性休克状态，抢救不及时，即发生猝死。主要发生于分娩期，占孕产妇死亡原因的3%5。子宫破裂除与自身子宫病变(如剖宫产后瘢痕未完全愈合)或胎位不正有关外，还与不恰当的治疗措施有关。洛阳医学高等专科学校法医学系受理的15例孕产妇死亡案例中，5例因缩宫素使用不当致子宫破裂出血致死6。部分自发性子宫破裂可能与IV型埃勒斯-当洛综合征有关。4) 产后出血:产后出血是孕产妇死亡的最常见原因，多因宫缩不良、胎盘粘连不下、软产道损伤、凝血功能障碍等所致。但临床上却常将上述原因误认为是其他死因。临床上对产后出血经手法按摩、宫缩剂治疗效果不佳者可行子宫动脉栓塞术、结扎子宫动脉或髂内动脉，必耍时切除子宫;胎盘滞留者应立即取出胎盘，残留胎盘应行钳刮术或其他刮宫术;若胎盘植入应切除子宫，同时积极抗休克、纠正凝血功能障碍等。产后2小时是产后出血的高峰期，应留产房加强观察。对因产后出血死亡者，尸检时要仔细检查阴道、宫腔及胎盘，注意有无胎盘残留、粘连及植入等。(2)栓塞类疾病1) 羊水栓塞:羊水栓塞（AFE)是指在分娩过程中，羊水突然进人母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列危重综合征。是孕产妇猝死的主要原因之一。AFE的发生较为罕见，国外报道发展中国家和发达国家总的发病率为1/80，0007。2003年美国统计死亡率为7080%，其中1/3为猝死8，占孕产妇死亡的10%-15%。AFE多发生在分娩过程中，有AFE的诱因，如胎膜早破、宫缩过强、前置胎盘等。但是缺乏单一的临床或实验室诊断标准，实验室检查，拍摄射线胸片显示与成年人呼吸窘迫综合征的症状相似。病理生理羊水中有形物质进人母体，阻塞肺小血管，通过引发肺动脉高压、过敏性休克、及急性肾衰等诱发孕产妇猝死。近年来的研究表明，AFE与羊水中前列腺素、白三烯、组织胺等物质有关9。1/3的羊水栓塞患者在发病后lh死亡；1/3在lh后死亡；1/3存活，但发生肾衰或脑损伤，造成终生残疾10。2) 肺栓塞:也是孕产妇死亡的原因之一。栓子多来自下肢深静脉，也可来自盆腔静脉。孕产妇血液处于高凝状态，妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，产后长期卧床等多种危险因素易导致下肢深静脉血栓形成。每1 0002000个妊娠者就可能有1个发生下肢深静脉血栓，孕产妇发生肺栓塞的几率是非妊娠妇女的5倍5。因此临床必须做到早期预防，应密切观察下肢有无疼痛、麻木、皮肤温度及色泽改变等，产后嘱产妇早期下床活动，卧位时抬高下肢。孕产妇因肺栓塞引起的猝死34%发生在产后1小时内，39%在24小时内。早期正确的诊断和治疗是提高孕产妇存活率的关键,对出现呼吸困难、胸痛、束胸感等症状的病人应迅速做出诊断以便及时抢救。通气/血流比值是目前国际上公认的肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法，特异性高达88%。确诊为肺栓塞者应及时予以抗凝、溶栓或手术治疗。疑为肺栓塞死亡者，尸检时应仔细查找肺动脉中有无血栓栓子，并检査下肢深静脉及盆腔静脉等可疑血栓形成部位5。(3) 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。近年来许多研究资料表明，妊娠高血压有较强的遗传倾向。病理生理该病基本病理生理变化为全身小血管，包括冠状动脉痉挛，外周阻力增加，血压上升，全身各系统各脏器灌注不足。同时血管内皮细胞受损，血液凝固性增加，红细胞压积和血液猫滞性增高等。继而导致重要脏器损害。妊娠期高血压处理不及时易发生颅内出血、心力衰竭、肾衰竭、弥漫性血管内凝血(D 1C)、子痫、胎盘早剥、HELLP综合征等病变引发猝死。(4) 感染性休克感染性休克得不到及时治疗，可引发猝死。感染性休克是因各种病原体感染所致组织灌注不良、缺氧和器官损伤等，常为厌氧菌，链球菌，金黄色葡萄球菌等混合感染所致。感染性休克以厌氧菌为主，故以内毒素休克为常见。孕产妇感染性休克常为产褥感染，手术感染，早期破膜并发急性绒毛羊膜炎等所致。孕产妇猝死的间接产科原因：(1) 妊娠合并心脏病:妊娠合并心脏病的孕产妇，在围生期发生猝死是由各种心脏疾患所引起。妊娠、分娩及产褥期,均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心衰，导致孕产妇猝死。妊娠合并心脏病导致猝死最常见机制为室性快速心律失常，继之转为慢性心律失常或心搏停顿。病理生理因先天性心脏病导致妊娠合并心脏病的几率为35-50%，居第1位，可分为左向右分流型，右向左分流型及无分流型先心病3种。房间隔及室间隔缺损是常见的左向右分流型先心病。当这一缺损面积大于1cib2，可引起右向左分流，出现发绀症状。右向左分流型先天性心脏病中最常见的是法洛四联症和艾森曼格综合征，常伴有血红细胞增多症。无分流型先天性心脏病中，以肺动脉瓣口狭窄多见，当瓣口面积减小60%以上时，右心负荷由于妊娠期血容量及心排血量增加而加重。其他亦可见主动脉瓣狭窄和马方综合征又称为夹层动脉瘤，以上各病变均易导致心衰，引发猝死。风湿性心脏病导致的妊娠合并心脏病居第2位，以二尖瓣狭窄多见，为其中的2/3-3/4。当二尖瓣狭窄程度严重时，肺水肿和心衰发生率大大提高，猝死机会增加。由于诊断及治疗技术的提高，近年来妊娠合并风湿性心脏病、先天性心脏病明显减少。(2) 妊娠期特有心脏疾病妊娠期特有心脏疾病包括围产期心肌病、围产期心肌炎。围产期心肌病占孕产妇死亡原因的4%5,以既往无心血管病史的孕产妇出现心肌收缩障碍和充血性心力衰竭为特征，目前尚缺乏特异性诊断方法。对既往无心血管病史者，心力衰竭发生于妊娠最后3个月、产后6个月内，在排除其他心脏疾病的基础上，便可诊断为围产期心肌病11。可发展为严重的心力衰竭而导致死亡。该病属于特异性心脏病，病理改变类似于扩张性心肌病。该病可能与病毒感染，自身免疫因素，血浆硒、松弛素分泌异常等有关。治疗以防止和纠正心力衰竭为主。尸检时可见心室腔扩大，类似扩张性心肌病，镜下可见非特异性的心肌纤维肥大，心肌间质纤维样变性。围产期心肌炎可发生在妊娠的任何阶段。多数学者认为，该病与病毒感染有关，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。该病致心功能严重受损者，妊娠期发生心衰的危险性大，猝死几率高。其确诊依赖于心肌活检。尸检时可见心脏增大，镜下见淋巴细胞浸润、心肌坏死等心肌炎性改变5。妊娠期高血压性心脏病是指在孕产妇既往无心脏病史的基础上，突然发生以左心衰为主的全心衰。患妊娠期高血压疾病时，冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、电解质紊乱，血勃度增加等，易诱发急性心衰，导致猝死。(3) 妊娠合并肝脏疾病:妊娠合并肝脏疾病是我国孕产妇死亡的第2位间接产科原因，占5. 1%，以妊娠合并病毒性肝炎常见。妊娠期生理变化会加重肝功能损害，更易发生重症肝炎、消化道出血、D 1C等,严重危及孕产妇生命。临床处理原则与非孕期相同，目前尚无特效治疗方法。严重妊娠急性脂肪肝、急性重症肝炎、重症急性坏死性胰腺炎可引起多器官功能衰竭而致猝死。(4) 电解质紊乱也是引起孕产妇猝死的原因之一，常见的有低钠血症、低钾血症、高钾血症及低镁血症等。低钠血症可导致脑细胞水肿，高钠血症可致脑细胞脱水而诱发猝死。低钾血症使骨骼肌功能紊乱，严重时导致呼吸肌麻痹，是低钾患者的主要死亡原因。低钾还可以引起心肌兴奋性升高、有效不应期缩短和超常期延长、传导性降低，以及快反应自律细胞的自律性增强，故易引起兴奋折返而发生各种心律失常，导致猝死。高钾血症对机体的影响主要是对骨骼肌的影响和对心脏的毒性作用，严重的高钾血症可因传导阻滞或心肌兴奋性消失而引起心搏骤停。低镁血症时，心肌兴奋性和自律性增强而传导性降低，因而可引起心律失常，还可导致低钾血症。若发现不及时或处理不当，则有的患者发生猝死。但经充分治疗后孕产妇病死率可下降。(5) 其他少见原因：自发性颅内出血、脾破裂、胃肠道破裂、血管破裂导致的孕产。妇死亡并不多见。部分自发性脾破裂、胃肠道破裂等可能与IV型埃勒斯2当洛综合征有关5。我院所受理的32例中，1例在分娩过程中发生脾破裂出血性休克被漏诊，不排除与促进分娩挤压腹部不当有关12。3孕产妇猝死的抢救和治疗3.1猝死的抢救：猝死的抢救关键在于及时，猝死4min-6min后脑细胞即发生不可逆损害，lOmin脑组织死亡。如在4min内复苏,50%有存活希望，超过4min-6tnin开始复苏，仅10%可救活，超过6min仅4%可救活，lOmin以上，则存活希望极低。如何在4min内进行积极有效的抢救，是心肺复苏(CPR)成功的关键。新的复苏指南强调，应在大动脉搏动消失，呼吸停止10s内完成评估开始复苏13。当出现下列表现时即刻复苏：意识突然丧失或痉挛后很快意识丧失；以大动脉搏动消失为主要依据；喘息样呼吸或无呼吸；瞳孔散大；手术伤口出血突然停止，血色变紫；全身发绀、发白。初级CPR是指支持基础生命活动，迅速给重要脏器供氧。初级CPR最重要，它直接关系到心脏骤停的病死率和病残率。呼吸停止、心脏停搏是初级指征，内容包括迅速识别和采取措施，如人工呼吸、胸外按压、除颤、识别和清除呼吸道梗阻。初级的程序:开放气道;人工呼吸;循环复苏;药物;心电图;除颤;监测;脑复苏;重症监护。高级CPR是指进一步生命支持，包括继续进行的初级、除颤、给氧、通气，以及气道支持的辅助装置、循环辅助装置，药物治疗，复苏后治疗。CPR成功后，约有半数患者在24h内出现心功能异常、微循环异常和脑功能异常;ld-3d内出现小肠通透性增加，若发生败血症和多脏器衰竭，可出现严重感染等14。复苏后处理包括维持有效循环、维持呼吸、防止脑水肿、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、防治急性肾衰及继发感染等。3. 2CPR中孕产妇的特殊处理3.2.1孕产妇的生理特点:妊娠时心排血量和血液容积比、心率、呼吸、氧耗均增加；肺功能、全身或肺血管阻力，胶体渗透压和胶体渗透压对肺动脉楔压的比值均降低。此外，孕产妇平躺时，巨大子宫右旋会压迫肠动、静脉，下腔静脉和腹主动脉，造成血压降低，心排血量下降25%。孕产妇气道和胸部解剖学及呼吸生理改变，导致插管通气困难，以及吸入的危险性增加。由于孕妇的血容量增加了 50%，心排血量增加40%，后负荷降低及心脏长大，故徒手的最佳效果也只能维持正常心排血量的30%。孕产妇稀释性贫血改变携氧能力，增加了药物与蛋白质结合的能力，而导致药物中毒的风险性增加。2. 2. 2孕产妇心肺复苏的特点孕妇心跳骤停也可以采用最简单基本生命支持方法。孕妇进行时，应抬高右腰、臀部，将子宫推向一侧，缓解对血管的压迫，常用方法是在右腰、臀部下垫一枕头或其他物体。另外，也可由位急救人员进行，一位进行，另一位急救人员跪着用大腿抵住患者的背部，同时也具有稳定患者背部及骨盆的作用。在孕妇中，同样要考虑对胎儿生命的挽救，应及时取出胎儿，这样才可减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，有利于母儿的存活。若胎儿有存活希望如孕周大于周，宫高的记录即为孕妇孕期周数或者有可靠的停经日期或有准确的孕周记录进行仍无效，应立即剖宫取出胎儿，即便胎儿很小，行剖宫产后也可增加母体回心血量，提高母体存活率，但是在临床工作中很难确定是否应行剖宫产。这必须由有经验丰富的产科及儿科医师一同参与抢救，应充分考虑母儿双方状况及存活可能性，由医疗条件和医疗人员技术水平、急救处理时间和反应等多种因素来做决定。总之，妊娠本身的死亡率相当低，约为1/30000，但当妊娠合并心脏病、高血压、电解质紊乱等时，死亡率会大大增高。因此，在临床工作中需要严密监测和预防妊娠合并症的发生。在孕产妇发生猝死时，要充分考虑孕产妇特殊的生理特点，兼顾母儿双方安全，积极实施复苏处理，以降低孕产妇猝死率及胎儿死亡率，改善母儿预后。参考文献1 VirmaniR,Roberts WC. Sudden cardiac death. HumPathol, 1987, 18(5):485-4922 AbouZahr C. MaternalMortality in 2000: EstimatesDevelopedbyWHO, UIC2EF and UNFPA M . Geneva ( Switzerland) :Department of Reproductive Healthand Research, World Health Organization, 2004: 141-1433 杨悦，吕玉人，黄醒华.孕产妇猝死28例相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，12(12) : 731-7334 郭少峰，易旭夫，陈晓刚，等.与医源性相关的输卵管妊娠破裂死亡法医病理学研究.法律与医学杂志，2006，13 (2): 144-1465 PrahlowJ A, Barnard J J. Pregnancy-related maternal deaths. Am JForensicMed Pathol, 2004，25 (3):220-2366 莫耀南，赵贵森，李凡，等.15例围产期孕产妇死亡纠纷的法医学鉴定分析J.中国法医学杂志，2002，17(2): 107-1087 KHill, K Thomas, C AbouZahr, N Walker, L Say, M Inoue, E Suzuki.Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005: anassessment of available data . Lancet, 2007，370:1311-13198 Biron-AndreaniC, Morau E，Schved JF, et al. Amniotic fluid embolismwith haemostasis complication:primary fibrinogendysis or disseminatedintravascular coagulation? Pathophysiolo ofHaemostasia&Thrombo. 2003，33(3):170-1719 RobillardJ, Gauvin F, Molinaro G, et al . The syndrome ofamniotic fluid embolism: a potential contribution of bradykinin. Am JObstet Gynecol, 2005， 193:1508-151210 LRChristiansen, KA Collins. Pregnancy-associated deaths: a 15-year retrospective study and overall review of maternalpathophysiology . Am J Forensic Med Pathol, 2006，27:11-1911 AckerstaffR G, Suttorp M J，Van-den-Berg J C， et al. Predictionof early cerebral outcome by transcranial Doppler monitoring incarotid bifurcation angioplasty and stentingJ. J VascSurg, 2005，41(4):618-62412 易旭夫，廖志钢，李梅，等.32例妊娠期死亡法医病理学研究J.法律与医学杂志，2001,8(3) : 153-15513 黄培志.心肺脑复苏的研究进展中国急救医学.2004，24(10):747-75014 Campbell,OMR, Graham, WJ. Strategies for reducing maternalmortality: getting on with what works . Lancet, 2006，368(9543):12841299