胸腔镜血气胸手术知情同意书.doc

xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 自发性 血气胸 拟定手术医师 拟定手术方式 胸腔镜下气胸修补术 胸膜固定术 拟定麻醉方式 全麻（插双腔气管） 拟定手术日期 年 月 日。根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤.术中术后发生心律失常。.手术过程中视情况(胸腔粘连或出血)可能中转，改行开胸手术。5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。6. 术后发生肺不张，肺漏气，胸腔内感染，肺部感染，切口感染。7术后气胸复发，再次手术。8. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。9. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现,手术可能诱发或加重原有疾病。10.术中探查发现肺发育不良或肺功能严重损害，必要时进行病变肺叶切除，或全肺切除。11若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能本手术提请患者以及亲属注意的其他事项： 我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1. 患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。2. 患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。3. 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 4. 因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。 谈话医师签名： 主治医师签名： 年 月 日