颈椎病外科治疗中手术方式选择.doc

颈椎病外科治疗中手术方式选择 孙 宇 北京大学第三医院骨科 100083   目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根 的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度 可以把颈椎病分为两大类：（ 1 ）脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ，应当采用后路椎板成形术（ 双开门、单开门）。（ 2 ）脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0 75 者、颈椎 后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄 的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合 并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发 或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式 ，是提高手术疗效的重要因素。 一、前路手术术式以及适应症 1 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术 这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的 髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分 析术前 MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入 椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。 传统的植骨材料为自体髂骨（三面皮质骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、 人工骨（包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等）。 使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目 前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括： AO 产品 CSLP 、 枢法模产品 Orion 、史赛克产品 Reflex 、强生产品 Codman 和贝朗产品 Caspar 。非限制型钛板 包括 AO 产品 CSLP-VA 、枢法模产品 Zephir 、强生产品 Slimlock 和贝朗产品 ABC 。限制型钛板系 统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到 上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下 使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性 结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许 螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的 角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影 响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。 另外，近年来出现的椎间融合器（ Cage ）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度 等优点。根据形态 Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形 Cage 由于对终板有明显的切割作 用，植入后很容易发生 Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形 Cage 由 于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节段或双节段融合不需要 同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何 外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固 定。 Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮（ PEEK ）二类，后者为 X 线可透光性、而且弹性模量 更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术的适应症为：（ 1 ）由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经 根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；（ 2 ）由于椎间盘退变造成节段性不稳定 导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（ 3 ）由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形 ，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。 2 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术 此术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎 体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨（三面皮质 骨）、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网（笼）内填自体松质骨（一般是切除的椎体）或 者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。 手术适应症：（ 1 ）由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊 髓型颈椎病；（ 2 ）孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。（ 3 ）严重的节段性退变性椎管 狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。 椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如果切除更多的椎体 ，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此 而受到严重损害，所以必须慎重。 3 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术 这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的 人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术，实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退 变的目的。 目前在我国可以使用的是 Bryan 人工椎间盘系统。 Bryan 椎间盘系统假体采用复合材料制 成，上下终板为钛合金材质，表面凸起并呈微孔状，便于骨质长入实现生物固定。上下终板 之间是人工髓核，为高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。最外层的鞘是由聚胺酯材料组成， 具有半透膜性质，连接上下终板，将髓核包在其中，并灌满生理盐水。 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术的适应症为：由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而 导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性 不稳定。 以上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则，在临床实践中还应当根据患者的实际情 况灵活应用。例如；如果一位患者为 C3-4 和 C5-6 椎间盘突出造成脊髓受压，即跳跃式脊髓压 迫，表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘，如果采用前路减压 + 融合术， 就应当将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎间盘全部融合，否则中间的 C4-5 椎间盘就会因为受到较大的额 外应力而过早退变、突出，再次压迫脊髓或神经根而产生症状。如果采用前路减压 + 人工椎 间盘置换术，就可以保留 C4-5 椎间盘。另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着 二个相对正常的椎间盘，即双节段跳跃式压迫，一般保留中间的椎间盘，仅仅对病变的节段 进行减压和融合，当然，人工椎间盘置换术可能是更好的选择。 二、后路手术术式以及适应症： 1 后路椎板成形术（单开门、双开门） 此术式为颈椎后路减压的经典术式。通过扩大椎管空间，使脊髓后移，从而达到脊髓减 压的目的。虽然开门后椎板固定的方式有很多种，但是基本原理相同，即防止再关门。此术 式的优点是：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动。 后路椎板成形术的适应症：（ 1 ）脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄；（ 2 ）多节段退 变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；（ 3 ）连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。 2 后路椎板成形术 + 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术 此术式为前一种术式的扩展，即在进行椎管扩大的同时，应用颈椎侧块螺钉固定技术或 经椎弓根螺钉固定技术进行后路固定和植骨融合。目前国内外可以使用的颈椎后路内固定器 械分为钉 - 板系统和钉 - 棒系统二类。属于钉 - 板系统的包括： AO 产品颈椎后路钛板、枢法模 产品 Axis 、强生产品 Peak 等。属于钉 - 棒系统的包括： AO 产品 Cervifix 和 Starlock 、枢法模 产品 Vertex 、强生产品 Summit 、史赛克产品 Oasys 等。由于钉 - 棒系统占据的空间比钉 - 板系 统少，因此更有利于植骨。 后路椎板成形术 + 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术的手术适应症： 具有前一种术式的适应症同时伴有（ 1 ）明显的节段性不稳定；（ 2 ）轻度后凸畸形，术前过 屈过伸 X 线片显示后凸畸形在后伸位时可以自行矫正。 3 后路椎板成形术（单开门、双开门） + 神经根管扩大术 此种术式为颈椎后路椎板成形术的扩展。即在进行椎管扩大的同时有选择性地切除某些 节段的部分或全部小关节，扩大神经根管，解除神经根的压迫。一般切除小关节的内侧 1 3 或 1 2 ，即可显露 5 -8mm 长度的神经根。达到脊髓和神经根的同时减压。一般不需要同时进 行内固定，但是如果切除范围达到或超过小关节的 1 2 ，就会对颈椎的稳定性造成影响，需 要同时进行后路内固定和植骨融合。 后路椎板成形术（单开门、双开门） + 神经根管扩大术的手术适应症：具有第一种术式 的适应症同时伴有（ 1 ）比较明确的神经根损害的症状和体征；（ 2 ）椎管狭窄特别严重，例 如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的 OPLL 造成椎管有效容积明显减少，特别是神经根管入口 也明显狭窄时，为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状，例 如颈 5 神经根麻痹，可以选择性地进行神经根管减压。 三、后路、前路联合手术术式以及适应症： 指在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压 + 融合术。手术方式可以是上述前路 、后路术式的组合。适应症为：（ 1 ）存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘 突出、骨刺形成、孤立型 OPLL 导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈 椎病；（ 2 ）存在发育性或退变性颈椎管狭窄需要后路减压，同时伴有明显的颈椎后凸畸形 ，术前颈椎过屈过伸位 X 线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。 手术可以在一次麻醉下先行后路减压，然后再实施前路手术。也可以分次手术，即先行 后路减压，根据患者病情恢复情况在 3-6 个月后在实施前路手术。由于存在颈椎管狭窄，先 进行颈后路椎板成形术，可以扩大椎管的储备间隙，使脊髓向后方退移，然后再完成前路减 压、融合、固定，可以大大减少术中对脊髓的刺激、降低损伤脊髓的机会。如果先行前路手 术，由于存在椎管狭窄，脊髓受压严重，储备间隙极其狭小，如有操作不慎，极易损伤脊髓 。实践证明，一次麻醉下前后路手术与单纯后路或前路减压手术相比，可以获得更快、更充 分的脊髓功能的恢复，降低再手术的可能。而且治疗周期短、总体费用将比分期手术降低许 多，更有意义的是为患者争取到了宝贵的时间，使脊髓功能的恢复更快、更好。由于近年来 医疗科技的迅猛发展，医疗服务的进步和手术技巧的熟练与提高，使医疗安全性大大提高， 手术并发症并没有因此而增加。但是对于老年患者（ 70 岁以上）、心、肺功能下降以及合并 糖尿病的患者，应避免前后路一期手术。 四、颈椎病手术治疗中的问题 1 充分减压与颈椎功能的保护 充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一，术前仔细分析致压物的性质和部位 ，判断有无椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间盘突出是否已经突破后纵韧带进入椎管、后骨刺 的范围等，有助于做到充分的减压。前路减压属于直接减压，即直接去除致压物，后路减压 是间接减压，即通过扩大椎管，使脊髓后移，从而避开致压物。因此，前路减压应当包括所 有的致压物，即病变节段的后骨刺、突出的椎间盘、肥厚的后纵韧带，遇有椎间盘突入椎管 者应当切开后纵韧带，取出游离的椎间盘组织。后路手术属于间接减压，其原理是利用颈椎 生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，当后路减压后脊髓向着张力小的方向移动，从而避开 前方的压迫，实现减压。因此后路减压必须做到多节段，即从 C2 或 C3 到 C7 或 T1 ，才能够做到 充分减压。 但是过分减压却可能对颈椎的功能造成很大影响。目前常用的颈椎前路和后路手术，在 解除神经系统的压迫、稳定颈椎的同时，又对颈椎的功能造成损害。前路融合后相邻节段的 退变加快已经引起人们的注意，后路减压后颈部伸肌装置受到破坏，患者长期存在颈部僵硬 、疼痛等症状。研究结果表明，颈椎前路融合术对颈部运动功能的影响是明显的，根据北医 三院一组资料， 66 例颈椎前路融合术后的患者，平均随访 10.5 年，相邻节段不稳定发生率为 72.73% ，颈部症状明显者为 48% 。 Baba 报告一组 106 例前路术后的患者，平均随访 8.5 年，有 1 7 例由于相邻节段退变引起症状复发或加重而再次手术。但是研究发现颈椎后路椎管扩大术 对颈部运动功能也有明显的影响， Satomi 报告平均随访 7.8 年，单开门术后颈椎总活动度减 少 50% 。陈维善发现术后 2 年，颈椎总活动度减少 25% ，北医三院一组病例随访 3 年，颈椎总活 动度减少 15% 。另外术后颈部疼痛症状与颈椎运动改变也有一定的关系，北医三院一组资料 发现， 52 例患者中有 42 术后出现颈部疼痛症状，伴有明显的颈椎运动幅度减少 24 。文献 报告：单开门术后患者有长期颈背痛的占 45-80% ，并与颈椎运动幅度减少呈正相关 25 。   从北医三院资料来看颈椎前路和后路手术对颈椎运动的影响的比较，前路短节段（ 1-2 节段）：整体活动度平均减少 14.62 °（ 59 例， 10 年），前路多节段（ 3-4 节段）：整体活动 度平均减少 29.22 °（ 59 例， 10 年），后路 C3-7 单开门：整体活动度平均减少 6.8 °（ 52 例， 3 年）。文献报告前路减压与节段有关，节段越多，颈椎总活动度减少越多，而后路减压与 术式有关，颈椎总活动度减少 15-50% 。由此可见，前路和后路手术都对颈椎的运动功能产生 影响，前路的影响与融合节段数量有关，后路则与手术术式有关。相邻节段退变加快是前路 远期随访中最主要的问题，颈部僵硬与轴性症状则是后路手术后长期存在的问题。因此在颈 椎病手术治疗过程中，必须严格掌握手术适应证，合理选择减压节段和手术术式，在减压充 分的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。近年来问世的人工颈椎椎间盘，其设计理念是 在前路减压的同时保留颈椎的运动节段，但是确切疗效有待于长期观察和随访。 2. 内固定、椎间植骨与植骨替代物 椎间盘切除、自体髂骨植骨融合术是颈椎病手术治疗的经典术式。良好的植骨技术是取 得满意融合效果的前提。因此植骨床的处理、植骨材料的选择、术中内固定的应用环节就显 得更为重要。实践证明，保证植骨床与植骨块有良好而足够的接触面是融合成功的基本条件 。内固定虽然可以稳定植骨节段，维持椎间隙的高度，提高融合率，但是不能代替植骨技术 。因此应当避免依赖内固定而忽视植骨界面的处理。虽然自体髂骨仍然被认为是椎间植骨材 料的金标准，但是由于髂骨取骨存在许多并发症，人们一直在寻找椎间植骨的替代物。同种 异体骨、羟基磷灰石、珊瑚磷灰石、磷酸钙等材料都被人们用来作为椎间植骨的替代物。临 床研究证实只具有骨传导作用的可以降解的磷酸钙人工骨，虽然在融合效果方面与自体骨接 近，但是速度远不如自体骨。北医三院的一组资料显示，应用自体髂骨和磷酸钙人工骨进行 颈椎前路融合效果比较，自体骨组的 47 个节段全部获得融合，平均融合时间为 4.9 个月，而 磷酸钙人工骨组的 48 个节段中有 47 节段获得融合，平均融合时间为 15.6 个月。近年来出现了 含 BMP 的异体骨和人工骨，虽然实验室研究结果证实了可靠的融合效果，但是临床应用的效 果如何有待于进一步的观察和研究。