眶上裂区显微外科解剖学.doc

(安徽医科大学人体解剖学教研室 ,合肥 230032)壁是由蝶骨小翼 、前床突及视柱 ( 蝶骨小翼后根) 的毗邻部分组成 ,眶上裂的上缘位于蝶骨嵴的内 1/ 28 。前 床突前外与蝶骨小翼连结 ,前内与视神经管顶部后缘 及视神经管支柱连结 。眶上裂的内侧壁没有外侧壁锐 利 ,上部是视柱的外表面 ,下部由蝶骨体形成 。眶上裂 的下端由蝶骨大翼与蝶骨体交界点形成 ,向后与圆孔 仅隔一骨桥 ,下为眶下裂后端 。眶上裂为位于眶尖部和海绵窦前部之间的一个重要骨性裂隙 ,内侧与视神经管毗邻 。眶上裂区范围小 , 结构多 ,是颅底穿行神经最多 、最复杂的区域 。支配眼 球运动的颅神经均经此入眶 ,损伤后可引起“眶上裂综 合征”。尽管有关海绵窦及眼眶的显微解剖学研究已 有许多报道1 6 ,但作为两者交通的眶上裂区显微解 剖学研究却很少7 8 。Morard 等7 称眶上裂区为颅底 显微解剖研究中的一块“无人大陆”,并于 1994 年首先 对眶上裂区显微解剖进行了报道 。近年来 , 随着学科 渗透和显微外科技术的发展 ,使临床医师逐渐地涉足 这一领域而施行眶上裂区的显微手术 。因此 , 眶上裂 区复杂的解剖关系 ,就成为神经外科及眼科医师迫切 需要了解的问题 ,眶上裂区显微外科解剖学研究就显 得非常重要 。2 眶上裂的分区及其穿行结构211 眶上裂的分区 眶上裂被 Zinn 腱环分为外侧 、中央 、下侧 3 个区8 , ( 1) 外侧区 : 此区狭窄 , 上方为蝶骨 小翼 ,下方 为 蝶 骨 大 翼 外 直 肌 棘 的 外 侧 份 , 内 侧 面 为 Zinn 腱环及外直肌的起始部 。( 2 ) 中 央 区 : 由 Zinn 腱 环包绕的区域 ,即所谓动眼神经孔 。上面为腱环与蝶 骨小翼的毗邻部 ,内侧面为视柱及蝶骨体 ,外侧面为腱 环及腱环附着眶上裂外侧壁的突起 。下面为跨越蝶骨 体与外直肌棘的腱环部分 。( 3) 下侧区 :位于腱环下面 的区域 。此区下方为蝶骨大翼与蝶骨体的交界处 , 上 方为腱环 ,外侧为外直肌棘下半边的蝶骨大翼 ,内侧为 蝶骨体 。此区充满眶脂体 , 有眼下静脉通过 。但眼下 静脉有时自 Zinn 腱环内穿行13 。Natori 和 Rhoto n8 报道此区的下界有向后延伸的眶平滑肌 ,此肌横跨眶 下裂的上缘 。212 外侧区穿行结构的位置及走行 外侧区穿行结 构 ,经过 Zinn 腱环之上 ,自内侧向外侧有滑车神经 、额 神经 、眼上静脉 、泪腺神经 。滑车神经经海绵窦外侧壁1 眶上裂的位置及形态眶上裂位于眶上壁及眶外壁之间 ,为蝶骨大翼 、小翼及蝶骨体之间的狭窄裂隙 , 略呈三角形 。此裂常被 分为两部分 :前外侧部较窄 ,位于眶上壁与眶外侧壁的 上半边之间 ,向前外侧方伸展 ; 后内侧部较宽 , 在眶外 侧壁尖端及视神经管周围骨质之间 。眶上裂不是严格 的冠状位 ,呈前外斜向后内 ,外侧壁与内侧壁的夹角约45°9 。李凤鸣10 报道眶上裂长约 2012120 . 26 mm ,宽度为 3156 3 . 72 mm , 张 为 龙 报 道9 眶 上 裂 长 约2018 mm ,宽约 711 mm 。Naotori 和 Rhotop n7 测量眶 上裂上边 长 15 . 9 mm , 下 边 长 17 . 6 mm , 内 边 长 7 . 0 mm 。眶上裂由外侧壁 、上壁和内侧壁围成 , 外侧壁是 由蝶骨大翼形成 ,是最锐利 、最明确的边 , 自外侧端向 内侧端倾 斜 , 在 外 侧 壁 上 有 一 小 的 骨 质 隆 突 , 为 Zinn 腱环外侧附着点 ,称外直肌棘 。此点的形状可以多种 多样 ,Bisaria11 对 424 个外直肌棘的形状进行观察 ,其 中 158 个外直肌棘缺如 ,其余的 266 个中 ,外直肌棘呈 棘突状为 6011 % ,不规则状 1210 % ,矩形 1210 % ,结节 状 1819 % ,有时 可 见 舌 形 、钩 状 、两 棘 突 状 及 盘 状 等 。 外直肌棘具有特殊的临床意义 ,它不但与眶上裂的内 容物相联系 ,而且还是硬膜的附着点12 。眶上裂的上前行 ,在腱环外侧与额神经的上内侧经眶上裂入眶腔 。滑车神经至眶上裂的内侧壁距离为 4 . 8 mm8 ,在眶上裂处滑车神经的直径为 0179 ±0 . 20 mm14 。滑 车 神 经紧贴腱环 ,在提上睑肌与眶顶骨膜间向前内方走行 , 分成若干小支 ,于上斜肌中 、后 1/ 3 交界处和该肌的内 上方或外上方进入该肌10 。三叉神经眼支 由 半 月 神 经节的前内侧分出后经海绵窦的外侧壁前行 。在入眶 以前分成三终支 : 额神经 、泪腺神经及鼻睫神经 , 穿硬 脑膜经眶上裂入眶内 。( 1) 在眶上裂处额神经距离眶 上裂内侧壁为 613 mm8 ,额神经的直径为 1140 ±0 . 29mm14,为眼神经最大的终末支 。经眶 上 裂 入 眶 后 在状神经节的副交感根入睫状神经节 。鼻睫神经自眼神经的内下 方 发 出 , 是 三 支 中 最 早 发 出 的 分 支 , 于 Zinn 腱环内通过眶上裂入眶 。在眶上裂处鼻睫神经距上壁 的距离为 2 . 8 mm ,距内侧壁的距离为 4 . 4 mm8 ,鼻睫 神经的直径为 0178 ±0 . 21 mm14 。鼻 睫 神 经 先 行 于 视神经和上直肌之间 ,后达上斜肌与内直肌之间 。向 前伴随筛前动脉经筛前孔离眶 。鼻睫神经在行进中 , 先后发出以下几个分支 :睫状神经节长根或感觉根 、睫 状长神经 、筛后神经以及滑车下神经 。展神经在海绵 窦腔内前行至眶上裂 ,在总腱环内穿经外直肌两头间 入眶 。在 眶 上 裂 处 , 外 展 神 经 距 上 壁 的 距 离 为 418 mm ,距内侧壁距离为 5 . 8 mm8 ,展神经的直径为 1119±0 . 26 mm14 。在眶内展神经分成若干小分支 ,于外 直肌内侧面的中 、后 1/ 3 交界处进入该肌10 。Morard外直肌的上方 ,滑车神经外下方 ,向前行于眶顶骨膜与提上睑肌之间 ,多数在眶顶中央部分成滑车上神经和 眶上神经 。(2) 泪腺神经是眼神经中最小的分支 ,在眶 上裂处其直径为 0164 ±0 . 16 mm14 。在 眶 上 裂 泪 腺 神经居最外侧 ,内侧为额神经和滑车神经 ,内下方为眼 上静脉 。泪腺神经向前外侧沿外直肌上缘 , 在外直肌 上缘的远侧 2/ 3 处10 , 与泪 腺 动 脉 伴 行 至 泪 腺 , 途 中 接受颧神 经 交 通 支 。眼 上 静 脉 在 眼 眶 的 前 内 上 方 起 始 ,在上斜肌腱鞘的上方 ,多数由眶上静脉和内眦静脉 交通支汇合而成 ,少数也有以静脉网开始的 。眼上静 脉向后外方行于上直肌和视神经之间的脂肪组织中 , 再向后行于视神经外侧 ,紧靠上直肌外侧缘的后部 ,自 眶上裂外侧部从额神经的外侧出眶 ,然后立即向后下 内绕行 ,自眼神经下边到达海绵窦前外侧壁 。眼上静 脉也可穿行 Zinn 腱环入颅1 。在眶上裂处 ,眼上静脉 的直径为 216 ±0 . 2 mm2 ,距眶上裂上壁 016 ±(03 .0) mm ,距眶上裂内侧壁 1019 (51514 . 8) mm ,距外侧 壁平均为 218 mm8 。Morard 等7 认为眼上静脉出眶上裂后 ,具有典型的静脉窦结构 ,有双层硬膜被覆 。从 眶上裂到眶腔 ,眼上静脉又具有了典型的静脉结构 ,并有许多属支汇入 。眼上静脉是自眶到海绵窦的主要引流静脉 ,但海绵窦与眼眶静脉之间具有丰富的侧支循 环 (与对侧的海绵窦及面静脉相交通) ,故损伤眼上静 脉没有严重的功能障碍 。213 中央区穿行结构的位置及其走行经过中央区 穿行结构自上而下依次为动眼神经上支 、鼻睫神经 、睫 状神经节的交感根和感觉根 、动眼神经下支以及展神 经等 。Morard 等7 报道 ,动眼神经在入眶上裂前 23 mm 处分为上 、下 2 支 。经 Zinn 腱环内进入眶腔 。Na2 tori 和 Rhoto n8 报道在眶上裂中 ,动眼神经上 、下支与 上壁的距离分别为 1 . 4 mm 、3 . 5 mm ,与内侧壁的距离 均为 3 . 2 mm 。在眶上裂处动眼神经上 、下支直径分别 为 1121 ±0 . 24 mm 、1179 ±0 . 24 mm14 。动眼神经上 支在腱环内由上直肌起源处下方入眶 ,位于上直肌与 视神经之间 ,向内跨越视神经之上 , 相当于上直肌中 、 后 1/ 3 交界部位10 , 由下面 进 入 上 直 肌 , 并 穿 过 上 直 肌或绕过上直肌内分布于提上睑肌 。动眼神经下支沿 视神经的下方向前 ,又分成三支 :支配内直肌的分支经 视神经的下方 ,在内直肌的中 、后 1/ 3 交界处的外侧面等7认为当展神经出海绵窦后 ,眶上裂是处理该神经颅眶段疾病的最佳手术区 。鼻睫神经节的感觉根来自三叉神经 的 鼻 睫 神 经 , 在 眶 上 裂 经 动 眼 神 经 孔 入 眶 。以睫状神经节交通支 ( 即长根) 连于神经节的后上角 。其纤维穿经该节随睫状短神经入眼球 。睫状神经节的动眼神经根 ,亦称副交感根 ,由副交感节前纤维组成 。节前纤维来自中脑的动眼神经副核 ,加入动眼神经 ,沿动眼神经的下支 ,经短根达睫状神经节 。睫状神经节 的交感根 ,为交感干颈上神经节的节后纤维 ,经颈内动 脉丛 、海绵丛 ,继经鼻睫神经及其睫状神经节交通支达 神经节 ,在睫状神经节内交感纤维不终止 ,经睫状短神 经进入眼球 , 分 布 于 眼 球 的 血 管 。Natori 和 Rhoto n8 报道 :睫状神经节的感觉根距眶上裂上壁的距离为 4 . 7 mm ,距内侧壁 4 . 7 mm ,睫状神经节的交感根距眶上裂 上壁为 4 . 7 mm ,距内侧壁距离为 3 . 8 mm 。214 下侧区穿行结构的位置及走行 下侧区可有眼 下静脉通过 ,眼下静脉起始于眶内侧壁及下壁前部的 静脉丛 ,向后于眶尖部汇入眼上静脉 ,也有单独经眶上 裂注入海绵窦10 。但 Sep ktor 等2 报道眼上静脉与眼 下静脉总是结合形成共同的引流静脉进入海绵窦 ,未 见两者单独注入海绵窦 。眼下静脉在汇入眼上静脉之 前的直径为 111 ±0 . 1 mm2 。眼下静脉经眶下裂与翼 丛吻合 ,在眶下缘与面静脉吻合 。眼下静脉汇入眼上 静脉 后 形 成 一 条 长 约 5 mm 的 共 同 引 流 静 脉 , 其 中1617 %进 入 海 绵 窦 前 部 , 8313 % 进 入 海 绵 窦 的 前 下部2。在有些情况下 ,汇入海绵窦前方的静脉似乎是进入10;支配下直肌的分 支 在 肌 肉 的 中 、后 1/ 3 交 界海绵窦前部的自然延续 ,共同引流静脉形状变化很大 ,可以从典型的静脉形状到类似于静脉湖 ( 具有相对狭 窄的开口且中间部较宽大的空隙) 2 。眼下静脉较眼处的上面进入10 ; 支配下斜肌的分支较长 , 沿 下 直 肌的外缘顺眼底向前走行 ,越过下斜肌上面 ,于肌肉中部眼动脉的异常起始取决于它同邻近血管所建立的吻合支 ,这些吻合支可存在于 (1) 脑膜中动脉和泪腺动脉之 间 ; (2) 面动脉的内眦动脉和眼动脉的鼻背动脉之间 ; (3) 上颌动脉的眶下支和眼动脉的分支 ( 尤其是肌支) 之间 。Inoue5 的研究中 8 %的病例眼动脉起自海绵窦 段经眶上裂内侧入眶 。供应眶上裂区和该区域肿瘤的 动脉有脑膜中动脉前支 、眼动脉和泪腺动脉的脑膜回 返支 、颈内动脉的脑膜支 、脑膜垂体干的幕缘分支 、海1Nat rori Y , Rhoto n AL J r . 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