临床医学论文高血压脑出血的外科治疗体会.doc
高血压脑出血的外科治疗体会 刘序斌（湖南省娄底市中心医院，湖南娄底417000）【摘要】目的总结应用外科手术治疗高血压脑出血的体会，为临床治疗高血压脑出血提供参考。方法对湖南省娄底市中心医院2008年3月至2009年12月收治的58例高血压脑出血患者采用外科手术进行血肿清除。根据患者的意识障碍分级、出血量、血肿部位等手术指征分别采用微创开颅血肿清除术（26例）和去骨瓣减压血肿清除术（32例）进行治疗。结果采用微创开颅血肿清除术患者存活24例，术后生存率92、3%，采用去骨瓣减压血肿清除术患者存活29例，术后生存率90、6%，两组患者术后生存率比较，差异无统计学意义（P0.05）。 采用微创开颅血肿清除术患者术后发生并发症4例，发生率为15.38%，采用去骨瓣减压血肿清除术患者术后发生并发症3例，发生率为9.38%，两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论微创开颅血肿清除术适用高血压脑出血发病早期、意识障碍分级级的患者，去骨瓣减压血肿清除术适用于高血压脑出血发病中期、意识障碍分级级的患者。结合患者的手术指征选择合适的手术治疗方案是取得良好治疗效果的关键。 【关键词】高血压脑出血；外科手术；治疗体会 湖南省娄底市中心医院2008年3月至2009年12月对收治的高血压脑出血患者行外科手术进行血肿清除，现将治疗体会报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择湖南省娄底市中心医院2008年3月至2009年12月收治的58例高血压脑出血患者，年龄3977岁，平均年龄（41.2±13.3）岁；其中男性35例，女性23例。全部患者发病前均有明确的高血压病史，病程215年。一侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大15例，去大脑强直3例，中枢性呼吸障碍2例。意识状态分级：级16例，级10例，级25例，级5例，级2例。全部患者术前均行头颅CT等影像学检查对血肿位置进行定位，其中壳核出血24例，丘脑出血16例，皮质下出血18例，其中伴破入脑室6例。根据多田氏公式计算，出血量30mL以下13例，30mL50mL有24例，50mL以上21例。 1.2手术方法1,2 微创开颅血肿清除术：患者全身麻醉后，根据CT检查结果提示的血肿部位确定皮肤切口，颅骨钻孔后将穿刺针钻入血肿腔抽吸血肿块，采用电凝止血，同时留置引流管。采用生理盐水冲洗血肿腔至引流液变清淡，夹闭引流管。术后6h开放引流管，注入血肿液化剂持续冲洗23d。对伴有出血破入脑室采用尿激酶冲洗。 去骨瓣减压血肿清除术：患者全身麻醉后，根据CT检查结果提示的血肿部位，在距血肿最近处的脑表面无血管区行去骨瓣开颅，证实血肿位置后用脑压板牵开脑组织至血肿腔，直视状态下彻底吸除血肿，采用电凝止血，去除骨瓣减压，骨窗面积一般8cm×8cm。采用生理盐水反复冲洗血肿腔，术后持续引流，23d后拔除引流管。伴出血破入脑室可行侧脑室钻孔引流。 2结果 采用微创开颅血肿清除术患者存活24例，术后生存率92、3%，采用去骨瓣减压血肿清除术患者存活29例，术后生存率90、6%，两组患者术后生存率比较，差异无统计学意义（P0.05）。采用微创开颅血肿清除术患者术后发生并发症4例，发生率为15.38%，采用去骨瓣减压血肿清除术患者术后发生并发症3例，发生率为9.38%，两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义（P0.05）。具体数据见表1。 3讨论 高血压脑出血是神经外科临床常见的脑血管病变之一，致残率较高，如不及时治疗甚至会危及患者的生命。高血压脑出血是一种由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的自发性脑血管病，又称高血压性脑出血。 高血压患者脑底血管发生玻璃样和（或）纤维样变性、缺血和坏死，血管强度和顺应性降低，当患者因剧烈运动、情绪激动、过度劳累等外界刺激因素导致血压急剧升高时脑部血管破裂而发病。大多起病急骤，临床表现为剧烈头痛，常伴喷射状呕吐，数分钟后可发生神志昏迷，大小便失禁。当出血量超过30mL可产生颅内占位效应，中线结构移位。高血压脑出血在发作2030min后形成血肿块，出血一般会自行停止。血肿块急性膨胀可导致脑疝和脑血管缺血坏死，同时血肿块阻塞脑室形成梗阻性脑水肿，67h时达到高峰，导致颅内压急剧增高，压迫脑干。脑出血发生后局部血管产生和释放活性物质，使血肿块周围的脑组织发生水肿、变性和坏死，引起一系列继发性脑损害，继发性损害时间越长，神经功能恢复可能性越小，这也是高血压脑出血预后不良的主要因素。因此，尽早清除血肿对高血压脑出血患者的预后至关重要3,4。 发病后6h内采用手术进行血肿清除，解除血肿块对脑组织的压力，可以明显降低病死率，并减轻脑功能损害，提高患者的生存质量和生存率。 我们根据患者的意识障碍分级、出血量、血肿部位等手术指征分别采用不同的手术方式。高血压脑出血发病早期、意识障碍分级级的患者处于发病初期，出血量相对较少，身体状况相对较好，对手术的耐受力相对较强，采用微创开颅血肿清除术可以起到较好的治疗效果，提高患者的生存率，但微创手术不能在直视状态下清除血肿，术后易发生脑梗塞等并发症。本研究中微创开颅血肿清除术患者术后发生脑梗塞2例，肺部感染者1例，应激性溃疡1例，手术并发症的发生率明显高于去骨瓣减压血肿清除术患者5,6。 高血压脑出血发病中期、意识障碍分级级的患者处于发病中晚期，出血量相对较大，颅内高压，采用微创手术很难起到缓解脑水肿、降低颅内压的目的7。此阶段采用去骨瓣减压血肿清除术可以达到较满意的疗效。通过去骨瓣减压获得颅腔容积代偿性增加，对缓解颅内高压，减轻中线偏移程度，减少或避免脑疝发生，顺利度过脑水肿高峰期有很大帮助。行血肿清除时可在直视状态下进行，血肿清除较彻底，但该手术对术者操作要求较高，操作时动作轻柔，避免引起血肿边缘脑组织损伤和再出血。本研究中去骨瓣减压血肿清除术患者术后发生脑梗塞1例，肺部感染者1例，应激性溃疡1例，手术并发症的发生率较低。 本研究结果表明：微创开颅血肿清除术适用高血压脑出血发病早期、意识障碍分级级的患者，去骨瓣减压血肿清除术适用于高血压脑出血发病中期、意识障碍分级级的患者。结合患者的手术指征选择合适的手术治疗方案是取得良好治疗效果的关键。
